… около 5 - 10% новорожденных в мире имеют задержку внутриутробного развития.
Под термином «внутриутробная задержка роста» (ВЗР) подразумевают патологию плода, возникшую в результате влияния повреждающих факторов. В литературе можно встретить огромное количество терминов: «задержка утробного развития», «внутриутробная задержка развития», «гипотрофия плода», «ретардация плода», «маленький к гестационному возрасту» и др. В МКБ-10 все указанные выше термины рубрика Р05 объединяет понятием «замедленный рост и недостаток питания плода».
В настоящее время термины «задержка внутриутробного развития плода» и «внутриутробная задержка развития плода» не употребляют, так как они избыточны, включают одновременно два понятия с одинаковым смыслом – «внутриутробный» и «плод». Дети, рожденные с ВЗР могут быть как доношенными, так и недоношенными. Малая масса тела при рождении для соответствующего срока беременности, обусловленная ВЗР, является одной из основных причин перинатальной заболеваемости и смертности, повышенного риска внезапной младенческой смерти во всех странах мира.
У большинства детей, родившихся с ВЗР, в первые 6 - 24 месяцев жизни отмечается период бурного роста и увеличения росто-весовых показателей. В литературе данный феномен получил название «постнатальный скачок роста», или «догоняющие темпы роста». Ростовой скачок позволяет детям вернуться на свою генетическую траекторию после периода внутриутробной задержки роста.
Тем не менее, примерно 10 - 15% детей с ВЗР сохраняют низкие темпы роста и в постнатальном периоде. В результате неадекватных темпов постнатального роста у таких детей уже к 2-летнему возрасту отмечается отставание в росте. Данный дефицит роста наблюдается на протяжении всего детства и подросткового периода, что, в конечном итоге, приводит к низкорослости у взрослых. Чем бльшая ВЗР была у ребенка, тем больше у него шансов остаться низкорослым взрослым. Маловесные дети имеют в 5 - 7 раз больше шансов стать низкорослыми взрослыми по сравнению с детьми с нормальными размерами тела при рождении.
Факторы риска ВЗР:
социально-экономические условия: низкий социально-экономический статус, недоступность медицинской помощи, профессиональные вредности, «вредные привычки» (курение, алкоголь, наркотики); питание: низкая масса тела у матери, недостаточная прибавка массы тела в течение беременности, длительное голодание, вегетарианская диета, пристрастие к определенному виду пищи; заболевания: хроническая артериальная гипертензия, диабет, заболевания почек, аутоиммунные заболевания, гемоглобинопатии, тяжелая анемия, врожденные пороки сердца, с признаками недостаточности кровообращения; инфекционные заболевания матери - вирусные: краснуха, цитомегаловирус, простой герпес, оспа; бактериальные: листериоз, туберкулез, полиомиелит, сифилис; протозойные: токсоплазмоз, малярия; акушерский анамнез: рождение детей с признаками ВЗР (вероятность повторения 25%); мертворождение; неясный срок беременности, позднее взятие на учет; возраст матери (менее 16 и старше 35 лет); осложнения беременности: гестоз (преэклампсия), кровотечение во 2 и 3 триместре, переношенная беременность, аномалии пуповины и плацентации, многоплодие, недостаточный рост высота стояния дна матки - ВСДМ (менее 3 см от нормы); хромосомные нарушения у плода: трисомия по 13, 18, 21 паре; синдром Тернера; дефекты невральной трубки; врожденные пороки сердца.
Для постановки диагноза ВЗР необходимы:
1. до рождения ребенка:
точное знание гестационного возраста, который рассчитывается по дате последней менструации и данным бимануального исследования до 12 недель беременности (точность - до 7 дней); наиболее точно гестационный возраст плода определяется при измерении его теменно-копчикового размера при УЗИ между 8-ой и 12-ой неделями беременности (точность - до 5 дней); клинические данные: 1. прибавка массы тела беременной ниже ожидаемой, 2. наличие признаков заболеваний, приводящих к ВЗР, 3. высота стояния дна матки (ВСДМ) меньше, чем характерно для данного срока беременности; настороженность должно вызывать увеличение ВСДМ не соответствующее прибавке 1 cм в неделю между 20 и 36 неделями беременности; несоответствие ВСДМ сроку более 3 – 4 cм должно быть показанием для проведения УЗИ, которое может существенно дополнить клинические данные (подтверждают диагноз данные УЗИ, свидетельствующие о массе тела плода менее 10-го перцентиля для данного срока беременности);
2. после рождении ребенка: точное измерение при рождении массы тела, роста и окружности головы;
3. до и после рождения ребенка: референсные данные фетометрических параметров по соответствующей популяции.
Обратите внимание: определение ВЗР не является однозначным. В разных странах мира существуют разногласия и по вопросам диагностики, классификации данной патологии между неонатологами, акушерами и врачами ультразвуковой диагностики. Критерии, применяемые в неонатологии, не удовлетворяют полностью потребности широкой клинической практики. Они не позволяют достоверно прогнозировать исходы у детей с признаками ВЗР, кроме того информацию, полученную при их применении, трудно соотнести с данными, пренатального обследования плодов с задержкой развития. Тем не менее, они широко используются в статистических показателях и эпидемиологических исследованиях неонатологов.
ВЗР диагностируют у детей, имеющих недостаточную массу тела при рождении по отношению к их гестационному возрасту, т.е. когда масса тела ниже 10‰ при данном сроке беременности матери и/или морфологический индекс зрелости отстает на 2 и более недель от истинного гестационного возраста. При этом неонатологи слишком строго интерпретируют массо-ростовые показатели.
Так, согласно масса-ростовому индексу, при длине новорожденного 52 см нижняя граница нормальной массы тела (10-й перцентиль) составляет 3150 г. Это означает, что новорожденные с массой тела 3000 г и длиной 52 см относятся к группе с отклонениями массо-ростовых показателей. Однако, эти дети, как правило, не нуждаются в специальном наблюдении и лечении и не имеют осложнений в неонатальном периоде. При использовании критерия 10-го перцентитля каждый десятый из всех новорожденных будет иметь диагноз ВЗР. При этом 70% таких детей соответствуют клиническим критериям нормы или их небольшие размеры объясняются особенностями конституции.
В связи с этим в 2001 г. был принят международный консенсус, в соответствии с которым рожденными с малым весом/ростом считаются дети, вес и/или рост которых при рождении меньше –2 SD (2,3 ‰ (или ниже 3‰) для соответствующего гестационного возраста (с учетом этих параметров можно выявить большинство детей, которым требуются постоянное наблюдение и оценка роста). Такие дети могут иметь при рождении: малый вес или малый рост, или малый вес и малый рост. В настоящее время разработаны специальные перцентильные кривые показателей веса, рос та и окружности тела при рождении в зависимости от гестационного возраста. Ими удобно пользоваться в повседневной практике [читать подробнее о диагностике и лечении ВЗР].