Гастропарез – это нарушение моторики желудка, характеризующееся тем, что при отсутствии механического препятствия резко замедляется его опорожнение. Одним из основных видов гастропареза является идиопатический гастропарез.
Идиопатический гастропарез (ИГ; син.: синдром циклической рвоты) – это функциональное расстройство желудка, в основе которого лежит нарушение эвакуаторной функции и которое проявляется эпизодами тошноты, возникающими несколько раз в неделю, кратковременными эпизодами рвоты (не реже 1 раза в неделю) или стереотипными приступами рвоты (продолжительностью до 1 недели), возникающими не менее 3 раз в год.
Нарушение эвакуаторной функции желудка может быть обусловлено психопатологическими состояниями (в частности, депрессией). Именно психопатологические синдромы с дисфункцией вегетативной нервной системы (преимущественно ее симпатического отдела), с нарушением вегетативной регуляции органов пищеварения, как правило, лежат в основе развития гастропареза у молодых женщин.
Внешние психогенные факторы выполняют роль триггера. Симпатический и парасимпатический отделы нервной системы широко представлены в коре головного мозга и регулируются высшими центрами нервной деятельности. В зависимости от исходного вегетативного тонуса роль «первой скрипки» отдается одному из этих отделов. Симпатическая нервная система контролирует реакцию организма на воздействие физического и эмоционального стресса. При длительном воздействии внешнего агрессивного фактора симпатическая нервная система постоянно находится на определенном уровне активности и запускает процессы, связанные с расходом энергии. Если уровень активности симпатической нервной системы длительно остается высоким, ответная реакция парасимпатической нервной системы (реакция релаксации) не включается. При этом следует помнить, что парасимпатическая нервная система возбуждает моторную активность желудка, а симпатическая — угнетает. Хроническая активизация симпатической нервной системы может стать причиной возникновения так называемой аллостатической нагрузки с последующим срывом регуляторных систем.
Различают три степени тяжести гастропареза:
ИГ легкой степени - отмечается интермиттирующее течение заболевания, его симптомы легко купируются, а надлежащий трофологический статус поддерживается соблюдением диеты, так что потери массы тела не происходит;
ИГ средней тяжести - необходимым оказывается медикаментозное лечение; трофологический статус корригируется модификацией диеты и образа жизни, госпитализация больных требуется редко;
ИГ тяжелой степени - характеризуется рефрактерностью клинических симптомов, невозможностью поддержания трофологического статуса с помощью перорального питания, больные нуждаются в частых госпитализациях.
Для постановки диагноза ИГ необходимо подтвердить наличие нарушений эвакуации пищи из желудка. Простым методом для оценки эвакуаторной функции желудка является тест с водной нагрузкой. При его использовании пациент с определенной скоростью (например, 15 мл в минуту) пьет воду до появления у него первых неприятных ощущений в эпигастрии (чувства распирания). Далее по визуально-аналоговой шкале можно определить интенсивность возникших клинических симптомов. Тест успешно зарекомендовал себя в клинической практике как у взрослых больных, так и у детей.
«Золотым стандартом» диагностики наличия нарушений эвакуации пищи из желудка считается сцинтиграфия с пробным завтраком, меченным радиоактивными изотопами 99mТс или 111In (2 яйца, 2 куска хлеба с джемом, 120 мл воды). При нормальной эвакуации через 60 мин от первоначального объема пищи остается 69%, через 120 мин – 24%, через 240 мин – 1,2%. Данный метод требует наличия специальной гамма-камеры, а следовательно, влечет за собой лучевую нагрузку, что ограничивает его применение у детей и беременных женщин. Метод относится к дорогостоящим и требующим большого количества времени для исследования.
Достаточно часто в последнее время стал применяться 13С-октановый дыхательный тест. Его принцип состоит в том, что 13С-октановая (каприловая) кислота, добавленная к яичнице, эвакуируется из желудка в двенадцатиперстную кишку, где происходит ее абсорбция и метаболизм в печени с последующим выделением 13СO2 с выдыхаемым воздухом. Уровень углекислого газа регистрируется с помощью масс-спектрометра илиинфракрасной лазерной спектроскопии. Данный тест позволяет количественно оценить скорость эвакуации содержимого желудка и не сопряжен с лучевой нагрузкой, кроме того, обеспечена многократность использования.
За рубежом начали использовать инновационный компьютеризированный метод SmartPill-system, который основан на том, что пациент проглатывает капсулу размером 1326 мм, снабженную микропроцессором, что дает возможность одновременно измерить рН, давление, температуру, частоту и амплитуду сокращений различных отделов ЖКТ. Данный метод позволяет точно оценить моторно-эвакуаторную функцию желудка.
Лечение должно проводиться с учетом степени тяжести ИГ. Так, при легкой степени требуется соблюдение диеты с ограничением жирной пищи, питание должно быть частым (4 - 5 раз в день) и небольшими порциями. Предпочтение отдается полужидкой и жидкой пище. Необходимо исключить из рациона продукты с высоким содержанием белка и жиров, так как они замедляют эвакуацию содержимого из желудка. Не рекомендуется ложиться в течение 2 ч после приема пищи, чтобы не задерживать транзит пищевого комка из желудка в тонкую кишку. Большое значение отводится психотерапии. При средней тяжести ИГ применения диетотерапии и психотерапии часто оказывается недостаточно и возникает необходимость в назначении лекарственных препаратов, в первую очередь прокинетиков (метоклопрамид, домперидон), а при необходимости - противорвотных средств (фенотиазины, ондасетрон и др.). Опыт использования при ИГ антидепрессантов (главным образом амитриптилина) и селективных ингибиторов обратного захвата серотонина не велик. Больные с ИГ тяжелой степени нуждаются в частых госпитализациях. Модификация диеты очень часто не приносит желаемых результатов, и таким пациентам требуется зондовое питание или даже наложение еюностомы. При неэффективности перорального приема лекарственных препаратов показан перевод на их парентеральное введение. В качестве альтернативного метода лечения применяются инъекции ботулотоксина в пилорический отдел желудка. При рефрактерных формах ИГ применяется электрическая стимуляция желудка.