Опухолевые плевриты

Опухолевые плевриты, по данным различных авторов, составляют от 10 до 60 % всех плевральных выпотов. В связи с многообразием причин и механизмов (см. далее по тексту) развития экссудативного плеврита при онкологических заболеваниях, необходимо различать собственно злокачественный выпот, или карциноматоз плевры, связанный с непосредственным вовлечением плевры в опухолевый процесс, и параканкрозные выпоты при раке легкого, не обусловленные диссеминацией опухоли по плевре. Злокачественный выпот при опухолевом плеврите чаще носит геморрагический и серозно-геморрагический характер.

Механизмы образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях различны и могут быть обусловлены как прямым, так и опосредованным влиянием опухоли. Последнее заключается в развитии гипопротеинемии, опухолевых пневмоний и эмболий сосудов легких. Предшествующая лучевая терапия также может быть причиной экссудации в плевральную полость. Механизмами прямого влияния являются:

 метастазы в плевру, которые увеличивают проницаемость капилляров плевры и вызывают обструкцию лимфатических узлов;
 метастатическое поражение лимфатических узлов средостения, за счет которого снижается лимфатический отток из плевры;
 обтурация грудного протока с развитием хилоторакса;
 обтурация бронха со снижением внутриплеврального давления;
 опухолевый перикардит.

При скоплении в плевральной полости достаточного количества жидкости (не менее 700 - 800 мл)
развиваются вентиляционные нарушения, связанные со сдавлением части легкого, возникновением компрессионного ателектаза и дыхательной недостаточности, преимущественно по рестриктивному типу. Главным патофизиологическим механизмом дыхательной недостаточности в этом случае является существенное ограничение расправления легкого, что проявляется в значительном уменьшении легочных объемов. Для расправления легкого на стороне поражения требуется увеличение транспульмонального давления. Для наполнения легкого воздухом во время вдоха на стороне поражения необходимы большие мышечные усилия, что быстро приводит к развитию утомления дыхательной мускулатуры. В результате увеличивается парциальное давление СО2 в крови - гиперкапния - и снижение парциального давления кислорода - гипоксемия.

Диагностика. Для диагностики экссудативных плевритов применяются различные лучевые методы:

 рентгенография (наличие жидкости в плевральной полости можно определить при скоплении 200 мл и более);
 ультразвуковое исследование [УЗИ] (более чувствительно и позволяет выявить 100 мл экссудата, наряду с этим, оно позволяет установить наличие осумкования, утолщения плевры, нитей фибрина в выпоте, что может косвенно указывать на наиболее вероятную этиологию плеврита);
 компьютерная томография (КТ).

Торакоцентез (плевральная пункция) с последующим биохимическим и цитологическим исследованием экссудата является наиболее простым и общедоступным методом установления этиологии плеврита. Плевральная пункция является не только диагностической, но и терапевтической процедурой: после эвакуации плеврита улучшается самочувствие больного, уменьшается или вовсе исчезает одышка, боль в грудной клетке. Рецидивирующий характер опухолевых плевритов приводит к быстрому повторному накоплению жидкости, что требует постоянного выполнения плевральных пункций или дренирования плевральной полости.

Лабораторное исследование экссудата при опухолевых плевритах определяет повышение уровня лактат-дегидрогеназы (ЛДГ) – более 200 Ед/мл, соотношение уровня ЛДГ плевральной жидкости и сывороточной ЛДГ более 0,6; содержание белка – более 30 г/л, его соотношение с белком плазмы – более 0,5; уровень глюкозы – менее 6 г/л, соотношение с глюкозой плазмы – менее 0,5; pH – менее 7,3; лейкоцитоз – от 1000 до 5000/мл. По параметрам чувствительности и специфичности перечисленные биохимические показатели не могут быть использованы в дифференциальной диагностике плевральных выпотов. Однако уровень рН в плевральной жидкости может являться прогностическим фактором (поскольку кислая среда экссудата свидетельствует об агрессивности злокачественного процесса).

Существуют публикации о применении спектрофотометрии для дифференциальной диагностики экссудативных плевритов. Согласно результатам спектрофотометрии, кривая оптической плотности при выпотах опухолевого генеза носит восходящий тип с пиками на длине волн 400 - 420 нм и 460 - 480 нм.

Перечисленные методы лишь косвенно указывают на этиологию экссудата. Только обнаружение опухолевых клеток является абсолютным диагностическим признаком опухолевого экссудативного плеврита.

Цитологическое исследование. Диагностическая эффективность цитологического исследования плеврального экссудата колеблется, по мнению разных авторов, от 15 до 60 %. При злокачественной мезотелиоме плевры результаты цитологического исследования зачастую оказываются отрицательными. Негативные результаты бывают также при экссудативных плевритах, обусловленных саркомами или злокачественными лимфомами. Нужно помнить, что для правильного выбора тактики лечения опухолевых экссудативных плевритов необходимо определить гистогенез опухоли. Даже использование таких современных методик, как иммуноцитохимия, не позволяет в 100 % случаев поставить правильный морфологический диагноз. Для получения гистологического материала применяется трансторакальная биопсия плевры (закрытая пункционная и видеоторакоскопическая биопсия плевры).

Закрытая пункционная биопсия плевры широко распространена в странах Западной Европы. Для ее выполнения наиболее часто используются иглы Абрамса, а также иглы Коупа или Райта. По данным Британского Торакального общества (BTS), при «слепой» чрескожной биопсии плевры диагностическая эффективность возрастает на 7 - 27 % по сравнению с цитологическим исследованием плевральной жидкости. В связи с отсутствием визуального контроля при выполнении закрытой биопсии плевры рекомендуется получать не менее 4 фрагментов ткани из одного участка, при этом биоптаты из разных мест не повышают процент положительных результатов.

Видеоторакоскопия самый эффективный (и безопасный) метод дифференциальной диагностики экссудативных плевритов. При торакоскопии удается произвести детальный осмотр плевральной полости, выбрать наиболее измененный участок плевры и произвести прицельную визуальную щипцовую биопсию. Информативность видеоторакоскопической биопсии плевры при опухолевых плевритах составляет от 90 до 100%.

Лечение. Прогноз и терапевтические возможности, в первую очередь, определяются характером и распространенностью опухолевого процесса, а также его чувствительностью к лекарственной терапии. Лечение опухолевых экссудативных плевритов в подавляющем большинстве случаев носит паллиативный характер. В редких случаях, когда плеврит обусловлен раком легкого, мезотелиомой плевры, удается выполнить радикальное лечение. Однако, согласно статистике, подавляющее большинство пациентов с экссудативными опухолевыми плевритами из-за распространенности процесса или тяжести общего состояния не подлежат оперативному лечению. Зачастую лечение как первичных, так и вторичных опухолевых экссудативных плевритов носит симптоматический характер и заключается в эвакуации экссудата, а также предотвращении его повторного накопления путем выполнения эффективного плевродеза.

Пациентам с бессимптомным карциноматозом целесообразно начинать лечение с адекватной терапии по поводу основного заболевания. Массивный выпот обуславливает сдавление легочной ткани, уменьшение жизненной емкости легких, смещение органов средостения, что существенно отягощает состояние больного. В таких случаях необходимо выполнять дренирование плевральной полости с максимальным удалением экссудата или периодические плевральные пункции. Показанием для плевральных пункций является наличие выпота в плевральной полости выше уровня II - III ребра спереди, выраженной одышки с явлениями легочной или легочно-сердечной недостаточности, при ожидаемой продолжительности жизни более 2 недель. Эти меры, как правило, являются лишь временным средством купирования симптомов плеврального выпота. При этом необходимо помнить, что постоянная элиминация из организма вместе с плевральным экссудатом большого количества белка, электролитов, клеток крови, наблюдающаяся при повторных пункциях или дренировании плевральной полости, приводит к ухудшению и без того ослабленного статуса и истощению больных.

Своевременное начало системной химиотерапии при наличии опухолей, чувствительных к цитостатикам (рак молочной железы, яичников, злокачественные лимфомы, мелкоклеточный рак легкого) может предотвратить рецидивирование экссудации. При неэффективности системной химиотерапии показано выполнение плевродеза для облитерации плевральной полости и снижения экссудации. Показаниями для плевродеза являются наличие субъективных симптомов плеврита (выраженная одышка, боли, кашель), наличие выпота, рефрактерного к современной химио- и гормонотерапии, наличие бронхиальной обструкции.

Для облитерации плевральной полости при рецидивирующих опухолевых плевритах применяется:

 внутриплевральное введение противоопухолевых препаратов: циклофосфан, 5-фторурацил, доксорубицин, цисплатин, блеомицетин и др. (внутриплевральное введение цитостатиков при опухолевых плевритах обосновывается их возможным противоопухолевым эффектом, хотя не меньшее значение имеет и эффект плевродеза – воспаления, вызывающего спаечный процесс с облитерацией полости плевры, что ведет к прекращению выпота; при этом нельзя не учитывать общерезорбтивный токсический эффект химиопрепаратов);

 биопрепаратов: интерлейкин-2, интерфероны, культура Corynebacterium parvum, ОК-432 (внутриплевральное введение модификаторов биологических реакций, в частности, цитокинов интерферона-альфа и интерлейкина-2, широкого практического применения не получило, поскольку интерферон при введении в плевральную полость вызывает гипертермию и требует использования жаропонижающих средств; применение интерлейкина-2 в сочетании с лимфокин-активированными клетками-киллерами исследовано в РОНЦ им. Н.Н. Блохина, метод характеризуется хорошей переносимостью, отсутствием осложнений, высокой эффективностью, даже при химиорезистентных опухолях - рак легкого, мезотелиома - и неэффективности предшествующей химиотерапии, однако сложность методики ограничивает ее распространение; ОК-432 - лиофилизат Streptococcus pyogenes при внутриплевральном введении вызывает облитерацию плевры у 70 - 80 % больных на срок 19 - 50 недель);

 склерозирующих веществ: тальк, тетрациклин (тальк вызывает химического серозит, склеивание плевральных листков и, таким образом, ликвидацию выпота в плевральной полости, его эффективность составляет около 80 %, однако выраженный длительный болевой синдром с повышением температуры тела ограничивает применение метода; из склерозирующих агентов ранее широко использовался тетрациклин, однако более чем у 60 % больных наблюдается выраженный болевой синдром, требующий назначения наркотических анальгетиков).

С целью плевродеза О.О. Ясногорский и соавт. (2001) рекомендуют выполнение плеврэктомии с декортикацией легкого из минидоступа с видеосопровождением, отмечая при этом высокий лечебный эффект в послеоперационном периоде. Париетальная плеврэктомия практически всегда эффективна, однако в большинстве случаев не может быть выполнена из-за тяжести состояния пациентов и ее высокой травматичности. Применение фотодинамической терапии (ФДТ) для лечения опухолевых экссудативных плевритов изучается сравнительно недавно, и ее роль до конца не изучена. С целью плевродеза может применяться порошкообразный коллаген.

Одним из паллиативных методов лечения плевритов является имплантация плевро-перитонеального шунта, позволяющего жидкости перемещаться из плевральной полости в брюшную и там всасываться, при этом достигается рециркуляция белков, лимфоцитов. Однако до настоящего времени нет исследований по оценке эффективности метода и возможным его осложнениям, что ограничивает распространение процедуры, а возможная диссеминация опухоли по брюшине с развитием асцита может только ухудшить общее состояние больного.

В последние годы методом выбора лечения опухолевых плевритов является видеоторакоскопия с плевродезом. По мнению большинства авторов этот метод является наиболее эффективным вариантом лечения опухолевых плевритов. Эффективность торакоскопического плевродеза порошком талька в лечении опухолевых экссудативных плевритов превышает 90 %.