D-димер

D-димер представляет собой фрагменты молекулы фибрина, которые образуются при его распаде (т.е. протеолитической деградации) под действием активного плазмина. Следовательно, D-димер можно отнести как к маркерам активации свертывания и фибринообразования, так и к маркерам активации фибринолиза. Также D-димер может считаться показателем кругооборота фибрина в крови. Период полужизни D-димера составляет примерно 8 часов, клиренс осуществляется через почки и ретикуло-эндотелиальную систему. Определение D-димера является наиболее распространенным лабораторным маркером активации свертывания и фибринолиза. Определение уровня D-димера нашло широкое применение в клинической практике с целью диагностики тромбозов глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА). Уровень его в плазме возрастает в среднем в 8 раз у больных с венозным тромбоэмболизмом, а в дальнейшем снижается параллельно с уменьшением симптоматики и началом антикоагулянтной терапии.

Использование D-димера в диагностике тромбоза глубоких вен (ТГВ) и ТЭЛА определяется высоким отрицательным прогностическим значением для данного вида патологии. Исследование D-димера включено отдельной позицией в последние рекомендации по антитромботической терапии АССР (American College of Chest Physicians) 2012 года. Использование теста целесообразно только после оценки претестовой вероятности тромбоза и должно применяться у больных с низкой (слабой) или умеренной вероятностью по шкале Well’s (см. далее по тексту).

Обратите внимание: повышение уровня D-димера не может само по себе служить убедительным доказательством наличия у больного ТЭЛА или тромбоза глубоких вен нижних конечностей, так как очень многие заболевания или клинические ситуации могут приводить к положительным результатам анализа на D-димер. К непатологическим факторам, способствующим повышению уровня D-димера, относятся, например, курение, пожилой возраст (особенно старше 80 лет), беременность послеоперационные состояния и инвазивные манипуляции, такие как установка периферического венозного катетера.

К патологическим факторам, значительно повышающим концентрацию D-димера в крови, относятся:

 ДВС крови, начиная с ранних стадий;
 артериальные тромбозы (синдром Лериша, окклюзия периферических артерий);
  тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).

К патологическим факторам, повышающим концентрацию D-димера в крови, относятся:

 некоторые инфекционные заболевания, активные воспалительные процессы, а также их сочетание (сепсис, особенно ассоциированный с грамотрицательными бактериями);
 состояния после травм, особенно множественных (политравмы), а также хирургических операций (вчастности, травматичные - на крупных костях и суставах, а также на сердце и сосудах); уровень D-димера в этих ситуациях может служить маркером риска тромботических и тромбоэмболических осложнений;
 распространенный атеросклероз с облитерацией сосудов, появление тромбов и нестабильных бляшек в коронарных артериях (острый инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия) и артериях головного мозга (ишемический инсульт);
 состояние после тромболитической терапии (практически в 100% случаев); рост уровня D-димера является подтверждением факта предшествовавшего тромбоза и одним из показателей активности препаратов;
 мерцательная аритмия и/или аневризмеа левого желудочка и аорты (маркер тромбообразования в ушке предсердия или в полости аневризмы, предвестник тромбоэмболических осложнений);
 злокачественные новообразования (по мере роста опухоли и метастазирования);
 тяжелые заболевания печени (цирроз, особенно в терминальной стадии);
 состояния после обширных кровотечений и/или кровоизлияний с образованием обширных гематом.

Клинические показания для измерения уровня D-димера:

1 исключение тромбоза глубоких вен и ТЭЛА;
2 исключение синдрома ДВС;
3 прогнозирование течения заболеваний и опасности тромбоэмболических нарушений;
4 оценка эффективности антитромботической терапии;
5 определение длительности антитромботической терапии.

Показатели кинетики D-димера предлагается использовать для определения оптимальной продолжительности терапии оральными антикоагулянтами у пациентов с венозными тромбозами. Сохранение повышенных значений D-димера в плазме через 1 месяц после прекращения терапии антикоагулянтами достоверно повышает риск повторных серьезных тромботических осложнений.

Таким образом, в клинической практике D-димер может быть использован как маркер способности организма к гиперкоагуляции и эндогенного фибринолиза, повышенные уровни которых характерны для тромбозов. Данный положительный тест имеет негативное прогностическое значение для больных с глубоким тромбозом вен нижних конечностей и ТЭЛА. У амбулаторных больных данный тест является дополнительным средством, включенным в большинство алгоритмов обследования для исключения диагноза глубоких тромбозов вен. Целесообразно назначать определение D-димера и во время беременности, при которой плазменный уровень D-димера постепенно возрастает и обладает слабым прогностическим моментом для исключения диагноза тромбоза глубоких вен после 20 недель беременности. В период родов уровень D-димера обычно сильно возрастает, а затем быстро снижается на 3-й день после родов, и возвращается к нормальным значениям постепенно примерно через 4 недели. D-димер является чувствительным маркером для определения синдрома диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), а также для оценки потенциального риска у больных с имеющимся ДВС-синдромом и для мониторинга в динамике начатой терапии. Установлено, что D-димер является независимым фактором риска сердечно-сосудистой смертности, а также вместе с другими тромботическими факторами может играть роль потенциальных факторов риска развития ишемической болезни сердца (ИБС).

Обратите внимание. Рационально при решении вопроса о необходимости проведения лабораторной диагностики D-димера предварительно оценить вероятность тромбоза на основе имеющихся клинических признаков с подсчетом балов (высокий риск при баллах 3; умеренный - 1 или 2; низкий - 0 и менее [Adapted from Wells et al. Lancet 1997; 350 : 1795-98]):

 онкологические заболевания (1 балл);
 паралич, недавнее наложение гипса (1 балл);
 недавняя иммобилизация или операция (1 балл);
 болезненность вдоль глубоких вен (1 балл);
 отек конечности (1 балл);
 разница в окружности икры одной конечности на 3 см больше другой (1 балл);
 отек с возникновением ямки при надавливании (1 балл);
 коллатеральные поверхностные вены (1 балл);
 ранее документированный TVP [Trombosis Venosa Profunda - тромбозом глубоких вен] (1 балл);
 вероятный альтернативный диагноз (-2 балла);

или




Ограничения в использовании D-димера. D-димер может быть отрицательным при ТЭЛА, если сгусток старый (2 недели и более после образования тромба) и если сгусток очень маленький. D-димер может быть ложно завышенным при наличии высокого титра IgM. D-димер имеет ограниченное использование для исключения ТГВ и ТЭЛА:

 до 30 дней после оперативных вмешательств;
 возраст старше 75 - 80 лет;
 поздние сроки беременности;
 онкология;
 госпитализированные пациенты;
 у пациентов на лизисной терапии;
 у пациентов с заболеваниями крови.

Запомните: к результатам измерения (D-димера) нужно относиться с осторожностью у пациентов, имеющих сопутствующие заболевания с вероятным повышением D-димера: воспалительные процессы, ранний послеоперационный период, кардиоваскулярная патология, лица старше 75 - 80 лет, сахарный диабет и др. В этих случаях целесообразно начинать диагностический процесс сразу с ультразвукового исследования. В случае превышения порогового значения необходимо подтверждение диагноза с помощью ультразвукового исследования, спиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной венографии. В связи с прогрессивным увеличением D-димера в процессе беременности экономически не целесообразно его измерение для исключения тромбозов из-за неминуемой необходимости визуализирующих исследований.

Рекомендуемые значения концентрации D-димера в плазме / сыворотке / цельной крови для здоровых людей с отсутствием тромботического риска: в количественных тестах - 110 - 300 нг/мл (по другим данным у здоровых людей его концентрация не превышает 500 нг/мл = 0,5 мкг/мл, т.е. пороговое значение [cut-off] D-димера - 500 нг/мл); в качественных тестах - ниже уровня cut-off (не выявляется). Пока нет окончательной стандартизации единиц измерения: могут использоваться фибриногеновые эквивалентные единицы (Fibrinogen Equivalent Unit, FEU) ссut-off значением в отношении отсутствия венозного тромбоэмболизма 0,4 - 0,5 мг/л (мкг/мл), или 400 - 500нг/мл; а также единицы D-димера (D-Dimers Unit, DDU) с сut-off уровнем 0,25 мг/л (мкг/мл),или 250нг/мл. Приведенные единицы различаются в 2 раза, поэтому сравнивать результаты различных тестов нужно с осмотрительностью. Необходимо также помнить, что значения cut-off для диагностики ТГВ и ТЭЛА для беременных не определены и не разработаны критерии претестовой вероятности.

D-димер определяется иммунохимическими методами. Для лабораторной диагностики уровня D-димера в настоящее время используется три метода: микролатексной агглютинации, иммуноферментного анализа (ИФА) и иммунохроматографии. Определение уровня D-димера может производиться: в плазме крови, в цельной крови, в сыворотке крови (но лишь при условии полного свертывания крови и предотвращения фибринолиза во взятом образце).

Измерение желательно проводить методами с высокой чувствительностью (иммунотурбидиметрия с латексным усилением) и оценивать в соответствии с точкой отсечения (уровнем cut-off) — значением результата, позволяющим выделить лиц с отсутствием заболевания. Значение точки отсечения определяется в предварительных исследованиях, подтверждается клинической практикой и указывается производителем реагентов. Так, для реагентов D-dimer LIA-test (Stago) это значение составляет 0,5 мкг/мл в целом в популяции, но меняется для лиц старшей возрастной группы. Результат измерения ниже точки cut-off позволяет с вероятностью 95 - 98% исключить наличие ТГВ и ТЭЛА у пациента и не проводить в последующем дорогостоящих визуализирующих исследований.

дополнительная информация
статья:  Диагностическая значимость и клиническое использование теста Д-димер