Кохлеарная имплантация

Кохлеарная имплантация является разновидностью слухопротезироваия, однако в отличие от обычного слухового аппарата, который просто усиливает акустические сигналы, кохлеарный имплантат преобразует их в электрические импульсы, стимулирующие слуховой нерв.

Кохлеарные имплантаты (КИ) - это биомедицинские сложные миниатюрные электронные устройства, выполняющие функции поврежденных или отсутствующих волосковых клеток улитки и обеспечивающие преобразование звуков в электрические импульсы с целью создания слухового ощущения путем непосредственной стимуляции сохранившихся волокон слухового нерва. Таким образом, использование КИ основано на том, что при сенсоневральной тугоухости наиболее часто поражены рецепторы – волосковые клетки улитки, в то время как волокна слухового нерва долгое время остаются сохранными. Поврежденные волосковые клетки не могут обеспечить преобразование акустического сигнала в электрические импульсы, необходимое для возникновения слуховых ощущений. Эту функцию выполняет КИ. Создание современных имплантатов требует использования высоких технологий, больших материальных вложений, что под силу лишь крупным научно-техническим центрам. В настоящее основными компаниями-производителями кохлеарных имплантатов являются: Cochlear AG (Австралия), Med-El (Elektro-Medizinische, Австрия), Bionics Advanced (США), МХМ (Франция).

Вся система кохлеарной имплантации состоит из двух частей (см. рисунок): внешней (съемной) и внутренней (имплантируемой). Имплантируемая (внутренняя) часть содержит приемник (3) с индукционной катушкой, внедряемый в височно-затылочную часть черепа, и цепочку электродов (5), вводимую в улитку (7) внутреннего уха. Эта часть КИ является полностью автономной, так как не имеет никаких внешних выводов, не содержит элементов питания и каких-либо других деталей, требующих замены. Наружная (съемная) часть КИ крепится к ушной раковине с помощью специального крючка и состоит из микрофона (2), размещаемого в корпусе заушного слухового аппарата, речевого процессора (2), фактически являющимся малогабаритным специализированным компьютером, и антенны передатчика (1), удерживаемой магнитным полем имплантированного приемника (3). Звук воспринимается микрофоном, затем кодируется в главной и самой сложной составляющей наружной части КИ - в речевом процессоре, - в последовательность электрических импульсов и передается через кожу по радиоканалу в приемник (3) имплантированной части. С помощью многоэлектродной системы (5) происходит возбуждение разных групп волокон слухового нерва (6) вдоль улитки (7). Далее электрические импульсы направляются в височную долю коры головного мозга, где и возникают слуховые ощущения.

Необходимо подчеркнуть, что кохлеарная имплантация - это не единовременная хирургическая операция, а система дорогостоящих мероприятий, включающая отбор пациентов, комплексное диагностическое обследование, хирургическую операцию и послеоперационную реабилитацию пациентов.

Показаниями к кохлеарной имплантации является тяжелая степень двухсторонней потери слуха, граничащая с глухотой (на речевых частотах 90 дБ и более), которая подтверждается объективными методами исследования, а также отсутствие эффекта от ношения обычного слухового аппарата. Перед операцией обязательно проводится компьютерная (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) височных костей и улиток внутреннего уха для исключения потологии, ислючающей возможность кохлеарной имплантации: аномалии развития улиток внутреннего уха, полная или частичная облитерация улитки, ретрокохлеарная патология и др. Также противопоказаниями к кохлеарной имплантации являются: отрицательные результаты промонториального теста (применяется для проверки сохранности слухового нерва), наличие сопутствующих тяжелых соматических заболеваний, выраженная интеллектуальная недостаточность или наличие очаговой патологии в корковых или подкорковых структурах головного мозга, отсутствие стремления к долговременной работе со специалистами после имплантации (у взрослых) или отсутствие поддержки членов семьи и их готовности к длительной реабилитационной работе с ребенком.

В ходе предоперационной подготовки также осуществляется психологическая подготовка – ознакомление пациента или родителей ребенка с результатами кохлеарной имплантации у других пациентов и организацией процесса послеоперационной реабилитации. У детей, оглохших до развития речи, проводятся занятия по развитию непроизвольных вокализаций и звукоподражаний.

Проведение кохлеарной имплантации требует высокого мастерства хирургов-оторингологов, наличия современного оптическогои микрохирургического оборудования. Сама операция по вживлению КИ длится около двух часов (от одного до трех часов) и проводится под общим обезболиванием (наркозом). Через заушный разрез обнажается площадка сосцевидного отростка, в которой борами высверливается ложе для приемника электрических импульсов. Далее выполняется стандартная мастоидотомия для обеспечения подхода к медиальной стенке барабанной полости. Проводится кохлеостомия, через которую в барабанную лестницу улитки вводится активный электрод длиной 24 - 32 мм. Пассивный электрод укладывается под височную мышцу. Операция завершается тестированием КИ и проверкой его правильного расположения по рентгенограмме височной кости.

Затем наступает наиболее важный этап кохлеарной имплантации - послеоперационная реабилитация. Речевой процессор подключается не сразу после операции, а после полного заживления операционного разреза на коже (через 3 – 4 недели). При первом включении в специализированном центре аудиолог присоединяет речевой процессор к компьютеру и посылает через электроды сигналы, различающиеся по громкости и высоте. Во время этих мероприятий пациент оценивает звуки комфортной громкости, а полученная информация используется для программирования речевого процессора. Наиболее легко процесс восприятия акустической информации через КИ происходит у пост- и перилингвальных пациентов: им необходимы лишь несколько сеансов настройки (настроечных сессий) имплантата в течение 1 - 3 месяцев. Реабилитация долингвально глухих пациентов, т.е. детей в возрасте до 1 года (для которых звук является совершенно новым ощущением), занимает 3 - 5 лет. По сути, ребенок учится говорить, используя имплантат как один из главных каналов поступления слуховой информации в мозг. При проведении настройки у долингвально глухих пациентов специалисты наблюдают за различными реакциями (безусловными и условными) и общим поведением ребенка в момент подачи сигналов. Кроме того, моно использовать объективные методы оценки правильности настройки процессора (регистрация рефлекса стременной мышцы). В результате пациент имеет возможность изменять громкость звуков, выбирать оптимальный режим работы в зависимости от окружающих условий (дом, улица). Важно отметить, что КИ позволяет вести обычный образ жизни; исключение составляют травмоопасные виды спорта. Наружная часть является съемной (как обычный слуховой аппарат снимается при мытье, плавании, во время сна).

Кохлеарная имплантация является в целом безопасной операцией, однако важно помнить о возможности возникновения редких, но грозных осложнений и принимать все меры для их предотвращения. Осложнения могут ранними и отсроченными. Ранние по разным данным определяются как развившиеся в пределах 1 недели - 3 месяца после операции. Также осложнения могут быть «большими» и «малыми». «Большими» осложнениями считаются те, которые требуют дополнительного хирургического вмешательства или госпитализации, например различные инфекции (раневые, острый средний отит, менингит и др.), холестеатома, кровотечения, полная потеря слуха. К «малым» осложнениям относятся более легкие инфекционные осложнения, вестибулярные нарушения, расстройство вкуса, преходящий парез лицевого нерва, гематомы (не требующие хирургического лечения), синдром барабанной струны (характеризуется усиленным потоотделением в области подбородка в ответ на вкусовое ощущение) и др. Нарушение работы устройства, по разным данным, принято включать или не включать в число осложнений кохлеарной имплантации. Например, проблемы в работе импланта в США отмечались в 1,8% (по данным Cohen N.L., Roland J.T. Jr., Marrinan M., 2004). У детей нарушения работы импланта встречаются в 3 раза чаще, чем у взрослых. У очень маленьких детей описаны случаи постепенной экструзии электродов в результате роста верхушки сосцевидного отростка. Большие гематомы в раннем послеоперационном периоде также могут сместить электроды. Описаны случаи миграции магнита в результате травмы, а также после МРТ.