На сегодняшний день установлено, что нерегулярный рельеф кожи, называемый целлюлитом, присутствует на коже бедер, живота и ягодиц - эстрогензависимых зон тела, - у 85% женщин фертильного возраста, что является особенностью женской кожи и жировой клетчатки, но не патологией. При этом нерегулярность жировой клетчатки, которая создает эффект рельефа, характерна только для более поверхностных её слоёв.
При исследовании патогенеза целлюлита удалось связать изменения, возникающие при нем в подкожной жировой клетчатке (в гиподерме), с местным воздействием эстрогенов. Жировая клетчатка бедер, ягодиц и живота (синтез эстрогенов происходит не только в ткани яичников, но и в подкожной жировой клетчатке перечисленных областей) изменяется под воздействием регулярных гормональных колебаний в фертильный период жизни женщины (включающий в т.ч. периоды беременности и лактации). Таким образом, целлюлит представляет собой естественное изменение женской клетчатки, индуцированное эстрогенным воздействием. Одна из функций эстрогенов – разрушение коллагена, что имеет большое значение для обеспечения изменений во время беременности и родов, например, разрушение коллагена в шейке матки (что способствует увеличению ее растяжимости во время родов). После наступления пубертата женская клетчатка постоянно подвержена влиянию эстрогенов, что приводит (с возрастом) к прогрессированию целлюлита (многочисленные эмпирические наблюдения специалистов в разных странах это единогласно подтверждают).
Основные этапы патогенеза развития целлюлита выглядят следующим образом:
эстрогенная стимуляция активирует синтез коллагеназы дермы и гиподермы; уменьшается количество коллагена в эстрогензависимых зонах жировой клетчатки; при критическом уменьшении количества коллагеновых волокон жировые клетки располагаются хаотично и «пакетируются» в виде групп гипертрофированных адипоцитов, что создает выпячивания в поверхностных слоях дермы; при накоплении критического количества гипертрофированных адипоцитов эстрогенная стимуляция активирует дифференциацию преадипоцитов; новые адипоциты участвуют в ароматизации (предшественников эстрогенов), в результате чего увеличивается количество синтезируемого эстрона, что приводит к усилению синтеза коллагеназы.
Обратите внимание! Общий уровень эстрогенов определяет выраженность и распространение процессов локальной липодистрофии. У женщин с низким эстрогенным фоном значительно меньше риск формирования целлюлита. Женщины с высоким уровнем эстрогенов склонны к более быстрому появлению и распространению проявлений целлюлита. Следует помнить о том, что жировая клетчатка несет гормональную функцию и выполняет эндокринно активную роль. Локальные проявления целлюлита являются косвенным подтверждением наличия локальной гормональной активности ткани.
Из изложенного выше следует, что целлюлит – это не слишком корректный термин, поскольку так можно назвать любое воспаление подкожной жировой клетчатки. Более точное определение – «локальная возрастная эстрогензависимая липодистрофия», что подтверждается: корреляцией проявлений целлюлита с (фертильным) возрастом женщины; корреляцией с гормональными изменениями в женском организме; дистрофическими (но не воспалительными) изменения в жировой клетчатке. Однако гистологически целлюлит представляет собой не только липодистрофию и гипертрофию жировой ткани. В зонах скопления гипертрофированных адипоцитов наблюдаются также хронический интерстициальный отек, фиброз и склероз. Патогенез хронической отечности подкожной жировой клетчатки связан с воздействием прогестерона в лютеиновой фазе менструального цикла, который обуславливает задержку выведения натрия и как следствие, увеличение объема внеклеточной жидкости (прогестерон также стимулирует депонирование жира). В свою очередь хронический интерстициальный отек приводит к нарушению микроциркуляции, которая провоцирует развитие фиброза и склероза, а также стимулирует пролиферацию преадипоцитов. Исходя из этого некоторые авторы определяют целлюлит как «дермо-эпидермальная эдематозно-фиброзно-склеротическая панникулопатия».
Таким образом, влияние эстрогенов – основная причина развития гистологических изменений в подкожной жировой клетчатке области бедер, ягодиц и живота у женщин. Причем имеет значение как непосредственное топическое воздействие эстрона на ткани подкожной жировой клетчатки, так и прогестероновое воздействие в лютеиновой фазе менструального цикла. При этом чем более длительным будет воздействие прогестерона (чем длиннее лютеиновая фаза), тем более выраженными будут гипертрофия адипоцитов, интерстициальный отек и явления фиброза, а значит тем более выраженными будут и внешние проявления целлюлита (т.е. его большая распространенность и более высокий темп прогрессирования).
Следовательно можно выделить две основные группы риска более быстрого развития и прогрессирования целлюлита (облигатные факторы риска развития целлюлита):
женщины с гиперэстрогенемией, относительной или абсолютной; женщины с длительностью менструального цикла выше средних значений (30–32 дня).
Также следует учитывать и «нефизиологические» (факультативные) факторы риска, которые изменяют эстрогенный фон, т.е. приводят к временной или постоянной гиперэстрогенемии. Метаболизм эстрогенов нарушается при сочетании неблагоприятных факторов внешней среды и генетической предрасположенности к изменениям функционирования яичников. К внешним факторам можно отнести следующие:
курение - приводит к снижению активности цитохрома Р-450 1А2, ответственного за превращение (детоксикацию) эстрогенов в 2-гидроксиэстрогены (так как гормоны обладают биологической активностью в малых дозах, очень важно, чтобы организм эффективно элиминировал их - эстрогены расщепляются в процессе двух фаз детоксикации в печени, в т.ч. до миетаболита 2-гидроксиэстроген, который обладает очень слабой эстрогенной активностью и в основном обозначается как «хороший» или «дружественный» эстроген); курение, не только повышает риск развития гиперэстрогенемии, но и приводят к развитию хронических нарушений микроциркуляции, венозной недостаточности и лимфостаза; прием гормональных контрацептивов или женских половых гормонов с лечебной целью; применение инсектицидов (токсические соединения от насекомых) - могут поступать в организм с пищей или ингаляционно при их использовании в быту; попадая в организм, они блокируют активность фермента цитохрома Р-450 1А2, который, как говорилось ранее, превращает эстрогены в 2-гидроксиэстрогены; ожирение - способствует накоплению женских половых гормонов в организме, так как жировая клетчатка содержит большое количество фермента ароматазы – CYP19, который превращает мужские половые гормоны, образующиеся в надпочечниках, в эстрогены; ожирение и избыточный вес – также причины развития сосудистых нарушений, в первую очередь прогрессирующего лимфостаза и значительного повышения риска венозной недостаточности. стресс - при стрессе также могут ускоряться процессы разрушения коллагена и возникать разнообразные сосудистые нарушения (в том числе связанные с дисфункцией нейровегетативной системы), причем, безусловно, важны интенсивность и длительность стресса; дефицит нутриентов - многие витамины и минералы являются кофакторами ферментов, которые принимают участие в процессах превращения женских половых гормонов в организме; без кофакторов ферментативные системы дают сбои, что приводит к накоплению эстрогенов; малоподвижный образ жизни - физические нагрузки стимулируют 2-гидроксилирование и детоксикацию эстрогенов; гиподинамия способствует развитию лимфостаза в нижних конечностях; при недостаточной физической активности снижается насыщение кислородом тканей, замедляются процессы тканевого обмена, нарушается трофика, вследствие чего происходит активация коллагеназ.
Среди генетических факторов, которые приводят к высокой восприимчивости к нарушению метаболизма эстрогенов, можно выделить полиморфизм генов, кодирующих ферменты 1-й и 2-й фаз детоксикации эстрогенов (CYP 1А1, CYP 1В1, CYP 3A4, COMT, MTHFR, GST и т.д.).
Таким образом, облигатные факторы (синтез эстрогенов, ароматизация эстрогенов в подкожной жировой клетчатке и прогестероновое влияние в лютеиновой фазе цикла) обеспечивают развитие целлюлита в определенном возрасте. Факультативные факторы, в свою очередь, влияют на экспрессию этих проявлений.
Подход к терапии целлюлита должен определяться фактом «физиологичности» целлюлита (целлюлит это не патология, а физиологическая особенность женской подкожной жировой клетчатки эстрогензависимых зон тела). Некоторые специалисты или производители аппаратуры и препаратов рассматривают целлюлит как патологическое состояние и предлагают «разрушающую» терапию, направленную на уничтожение или удаление жировой клетчатки, что совершенно недопустимо. Следует помнить о том, что жировая клетчатка несет гормональную функцию и выполняет эндокринно активную роль. Для более точной диагностики и разработки стратегии терапии необходимо учитывать характеристики менструального цикла пациенток, в особенности длительность лютеиновой фазы цикла. Профилактика внешних (факультативных) факторов риска – важнейший и незаменимый элемент терапии целлюлита, в первую очередь при наличии особенностей гормонального фона. Терапия целлюлита должна быть направлена на коррекцию нарушений микроциркуляции, активный лимфатический и сосудистый дренаж, а также на стимуляцию процессов естественного липолиза жировой клетчатки и синтеза коллагена в дерме. Травматичные методы, направленные исключительно на уменьшение объема жировой ткани, применять нежелательно. Они зачастую усугубляют нарушения микроциркуляции и приводят к повышению оксидативного стресса и свободно-радикальной активности в зоне повреждения. При видимом уменьшении объема характеристики кожи остаются неизменными либо ухудшаются, что негативно оценивается пациентом. Наиболее перспективны комплексные методы: сочетание антистрессового воздействия, сосудистого и лимфатического дренажа, мягкого липолитического эффекта и восстановления микроциркуляции. Это могут быть программы мануального массажа, гидротерапии, курсовые СПА-программы, которые выполняются с учетом индивидуальных особенностей менструального цикла пациентки и ее образа жизни.