Суррогатами алкоголя называют различные по химическому составу и назначению жидкости, не предназначенные для внутреннего употребления, но тем не менее использующиеся взамен алкогольных напитков (с целью опьянения): лечебные настойки, лекарства для наружного применения, технические жидкости, препараты бытовой химии, косметические средства, пищевые и технические спирты, самогон, одеколон. Различают истинные и ложные заменители алкоголя:
истинные суррогаты состоят из этилового спирта и различных технических добавок, к ним относятся медикаменты (настойка заманихи и чемерицы, растирки и пр.), парфюмерные косметические средства (одеколоны, лосьоны, эликсиры), гидролизный спирт, денатурат, клей БФ и др.;
ложные суррогаты алкоголя - это другие одноатомные и многоатомные спирты (метиловый спирт, этиленгликоль, изопропиловый спирт и др.), в основном это технические жидкости, в состав которых этиловый спирт не входит (они содержат этиленгликоль, ацетон, метиловый спирт, дихлорэтан, ацетальдегид, диэтилфталат, поли-гекса-метилен-гуанидина гидрохлорид [входящий в состав ряда дезинфицирующих средств] и др.).
Необходимо подчеркнуть, что далеко не все больные токсическим гепатитом имеют алкогольную зависимость и ведут антиобщественный образ жизни. Нередко они вполне адаптированы социально, работают и не злоупотребляют спиртным регулярно, но из-за отдаленного места жительства либо тяжелых экономических условий вынуждены покупать дешевый алкоголь. У многих пациентов выявляется связь начала болезни с употреблением водки, купленной в официальной торговой сети, а не спиртсодержащих суррогатов (растворителей, антисептиков, стеклоочистителей).
Патогенез. Доминирующим патогенетическим механизмом комплекса клинико-биохимических проявлений токсического гепатита, вызванного употреблением суррогатов алкоголя является синдром внутрипеченочного холестаза. Вследствие кишечной адсорбции токсические вещества проникают по воротной вене в печень, где в первую очередь и проявляется их повреждающее действие. В дальнейшем внутрипеченочный холестаз развивается на уровне гепатоцитов и внутрипеченочных желчных протоков.
Клиника. Поводом для обращения в медицинское учреждение практически для всех пациентов (с отравлением суррогатами алкоголя) служит появление желтухи через несколько дней после употребления «алкоголя». Количество употребленной спиртсодержащей жидкости крайне вариабельно – от 50 - 100 мл до литра. Желтуха сопровождается изменением цвета мочи от темно-желтого до темно-коричневого, осветлением кала, тошнотой, снижением аппетита. Часто, но не во всех случаях, через несколько дней к желтухе присоединяется кожный зуд. Реже отмечаются такие симптомы, как лихорадка и тупая боль в правом подреберье. При объективном исследовании наиболее характерная находка – гепатомегалия. Возможны и такие признаки, как глухость сердечных тонов, брадикардия и гипотензия.
Важно отметить, что практически всегда (на протяжении всего периода пребывания в стационаре) самочувствие (состояние) больных остается относительно удовлетворительным, не соответствуя тяжести выявленных объективных изменений. Прогрессирующее ухудшение течения болезни с летальным исходом имеет место в среднем у 5 - 7% пациентов, как правило, при наличии фонового алкогольного цирроза печени (к характерным особенностям токсического гепатита в рассматриваемых случаях относится упорное течение холестаза, резистентное к различным методам лечения, в том числе к экстракорпоральной детоксикации). Наиболее частая причина смерти – инфекционные осложнения.
Диагностика. В клиническом анализе крови обращают на себя внимание нормо- или макроцитарная анемия, умеренно выраженный лейкоцитоз или (реже) тенденция к лейкопении, повышение СОЭ до 40 - 60 мм/ч. Общий анализ мочи выявляет мочевой синдром, характерный для интерстициального нефрита с незначительной протеинурией, лейкоцитурией, эритроцитурией, цилиндрурией. Биохимические изменения представлены в первую очередь резко выраженным холестазом с повышением активности щелочной фосфатазы (ЩФ) в 3 - 20 раз, -глутамил-транс-пептидазы (-ГТП) в 20 - 30 раз и общего билирубина (ОБ) в 20 - 50 раз с преобладанием прямой фракции. Как отражение синдрома холестаза выявляется 2 - 4-кратное повышение уровня сывороточного холестерина (СХ). В отличие от холестаза цитолиз представлен умеренным (5 - 10 норм) повышением активности аланин-амино-трансферазы (АлАТ) и аспартат-амино-трансферазы (АсАТ). В отличие от алкогольного гепатита повышение активности обоих ферментов приблизительно одинаково. Синтетическая функция печени снижается относительно редко. Такие показатели, как протромбиновое время – ПВ (протромбиновый индекс – ПИ), общий белок и альбумин сыворотки крови, как правило, остаются в пределах нормы. Прогрессирующая печеночная недостаточность диагностируется почти исключительно у больных с фоновым циррозом алкогольной этиологии.
Роль инструментальных методов (УЗИ, КТ, ЭГДС) заключается в дифференцировании токсического гепатита от заболеваний, вызывающих механическую желтуху, а также в выявлении косвенных признаков и осложнений цирроза. В некоторых случаях с целью проведения дифференциальной диагностики, уточнения характера нарушений, активности и стадии процесса выполняют пункционную биопсию печени. Выявленные гистологические изменения представлены тяжелым внутрипеченочным холестазом при относительно нерезко выраженной жировой и/или баллонной дистрофии гепатоцитов, смешанно-клеточной инфильтрацией портальных трактов и центральных участков долек с очаговыми некрозами гепатоцитов (при остром алкогольном гепатите характерны распространенный стеатоз, ступенчатые или мостовидные некрозы, тельца Мэллори, перивенулярный фиброз).
Принципы лечения. Исходя из предполагаемого патогенеза и клинико-биохимической картины, лечение больных токсическим гепатитом, обусловленным отравлением суррогатами алкоголя, целесообразно проводить по принципам терапии холестатического варианта острого алкогольного гепатита. Дополнительным аргументом в пользу такого подхода может служить нередкое сочетание у пациентов признаков токсического и алкогольного поражения печени. В соответствии с этим комплекс терапевтических мер предусматривает назначение следующих лекарственных средств:
глюкокортикостероиды (ГКС): преднизолон 30 - 40 мг (метилпреднизолон 24 - 32 мг) в день per os в течение 4 - 6 недель в зависимости от динамики холестаза; адеметионин 800 мг внутривенно 10 – 14 дней, затем 1600 мг per os 4 - 8 недель и более или урсодезоксихолевая кислота 15 мг/кг в день или эссенциальные фосфолипиды 1,8 г в день per os; орнитин-аспартат 20 г на 500 мл физраствора внутривенно капельно; лактулоза 30 - 120 мл в день.
Учитывая медленное разрешение холестаза, не коррелирующее у большинства больных с прогрессирующим нарастанием печеночной недостаточности, промежуточные результаты проводимого лечения целесообразно оценивать не ранее чем через 2 - 3 недели. Если терапия не приводит к положительным клиническим и биохимическим сдвигам или же показатели синтетической функции печени ухудшаются, необходимо изменить лечебную тактику. При тяжелом течении токсического гепатита с целью подавления продукции ключевого про-воспалительного медиатора фактора некроза опухолей- назначается пентоксифилин 400 мг 3 раза в день per os в виде монотерапии или в комбинации с преднизолоном. В качестве метода экстра-корпоральной детоксикации применяется плазмаферез с эксфузией не менее 1 л плазмы. В более тяжелых случаях показана гемосорбция или альбумин-опосредованная гемодиафильтрация (MARS).
Требуется контроль за развитием инфекционных осложнений, которые, как указывалось ранее, выступают в роли причины смерти большинства пациентов. Наличие лихорадки и лейкоцитоза, даже в отсутствие очаговых признаков инфекции, служит показанием для применения антибактериальных препаратов (цефалоспорины 2 - 3-го поколения, амоксициллина клавуланат, триметоприм-сульфометоксазол). Больным с асцитом для профилактики спонтанного бактериального перитонита назначаются на длительный срок фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин).