Фронтит – это острое воспаление лобной пазухи, которая представляет из себя небольшую полость в лобной кости, она соединена с полостью носа при помощи лобно-носового канала. К сожалению, фронтит протекает значительно тяжелее для человека, чем воспаление других околоносовых пазух, кроме того, фронтит в лечении достаточно капризен. В первую очередь в группу риска входят те, кто часто простужается или подолгу болеет ОРВИ, не долечивается. У детей раннего возраста лобная пазуха не развита, поэтому фронтит встречается только в старшем возрасте.
Этиология. Рассматривая проблему с позиции этиологии, следует отметить, что в норме полости околоносовых пазух стерильны. Потенциально патогенные микроорганизмы обнаруживаются в преддверии носа и в носоглотке. При бактериологическом исследовании у здоровых добровольцев на слизистой оболочки носа и из преддверия носа высеваются следующие микроорганизмы: эпидермальный стафилококк (Staphylococcus epidermidis) 40 - 100%, золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) 25 - 40%, а из носоглотки: пневмококк (Streptococcus pneumoniae) – 15 - 25%, гемофильная палочка (Hemophilus infl uenzae) - до 40%.
В этиологии острого синусита ведущую роль по-прежнему играют Streptococcus pneumoniae, Hemophilus infl uenzae, Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Moraxella cattarrhalis. Хронический фронтит вызывают Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Hemophilus influenzae, Moraxella cattarrhalis. Этиология современных синуситов значительно изменилась в пользу образования ассоциаций микроорганизмов. Грибковые поражения пазух значительно участились, причем отмечается более злокачественное течение процесса, чаще других встречаются Aspergillus niger, Candida albicans. Аспергиллез является общей грибковой инфекцией околоносовых пазух. Изолированный фронтит, вызванный аспергиллезом, крайне редко описывался в литературе. Встречается поражение лобной пазухи грибами Rhizomucor pusillus, актиномикозом. При этом все чаще грибковый процесс приводит к разрушению стенок лобных пазух, вызывая внутричерепные осложнения. Необходимость знаний об основных возбудителях (и их чувствительности к антибиотикам) позволяет врачу назначать антибактериальный препарат эмпирически.
Патогенез. По данным литературы, анатомическими предпосылками формирования фронтита являются не только изменения в области остиомеатального комплекса, но и особенности строения самих лобных пазух, что подтвердил анализ спиральных компьютерных томограмм (КТ), проведенный у большой группы пациентов. Частота возникновения фронтита напрямую зависит от наличия фронтоэтмоидальных клеток, задних бухт и надбровных орбитальных бухт. Лобные пазухи с относительно «гладким» строением, а также отсутствие фронтоэтмоидальных клеток снижают вероятность возникновения фронтита. Деформация структур остиомеатального комплекса практически всегда приводит к сужению лобно-носового канала и, как следствие, к формированию фронтита. Доказана статистически значимая связь между наличием фронтита и изменением диаметра лобно-носового канала за счет гипертрофии крючковидного отростка и Concha bullosa. Анализ КТ больных с диагнозом Concha bullosa показал, что не существует никаких статистически значимых различий между видом деформации средней носовой раковины и тяжестью течения фронтита.
Следует учитывать, что бактериальная флора может проявлять агрессивные свойства только при снижении иммунной защиты слизистых оболочек. Известно, что бактериальному инфицированию способствует вирусная инфекция, которая нарушает мукоцилиарный транспорт, делает возможным вторичную бактериальную инвазию комменсалов. Кроме того, имеются убедительные данные, что при синуситах обычная флора, находясь в неаэрируемых полостях (синусах), приобретает свойства анаэробов, что объясняет отрицательный результат бактериологического посева во многих случаях даже при очень тщательном заборе материала непосредственно из синуса.
У здорового человека очищение параназальных синусов имеет свои закономерности. Слизь из лобной пазухи поступает сначала в лобный карман, откуда проходит либо через решетчатую воронку, либо медиально от нее в средний носовой ход непосредственно.Таким образом, лобная пазуха сообщаются с полостью носа через сложную систему очень узких пространств, которые обеспечивают их дренирование и вентиляцию. Эти «предпазухи» - лобный карман и решетчатая воронка, - являются частью решетчатой системы. Они играют ключевую роль в обеспечении физиологического состояния больших пазух. Эти пространства выстланы, как и вся полость носа, мерцательным эпителием, но, так как они очень узки, то эпителиальные поверхности расположены очень близко друг к другу. Установлено, что, если в этих узких участках возникает отек слизистых оболочек, то происходит сближение противоположных поверхностей, и в результате цилиарная активность клеток останавливается или полностью блокируются. Таким образом, сравнительно ограниченный очаг воспаления в ключевой зоне приводит к поражению больших пазух. Поначалу нарушается вентиляция и эвакуация слизи из пазух, снижение парциального давления кислорода, что еще больше угнетает мукоцилиарный транспорт вплоть до его полной остановки. В этих условиях очень быстро формируется инфекционное воспаление - острый гнойный синусит.
Патогистологические изменения в слизистой оболочке способствуют формированию порочных кругов: продуцируемая слизь становится вязкой, что приводит к утолщению слизистой оболочки, кистозной дегенерации желез. При угнетенной цилиарной активности образуются обширные слизистые озера. Вязкая слизь и продукты жизнедеятельности бактерий останавливают клиренс, выброс медиаторов воспаления проводит к экстравазации, набуханию слизистой оболочки, полной обструкции соустий. В пазухах падает парциальное давление кислорода, усиливается транссудация.
Клиника. Хотя симптоматология синуситов во многом зависит от локализации воспалительного процесса, в клинической картине острых синуситов есть общие симптомы, свойственные синуситу вообще. Такая общность симптомов объясняется частым сочетанным поражением околоносовых пазух. Характерны симптомы: одно- или реже двустороннее затруднение носового дыхания, слизистые или гнойные выделения из носа, гипосмия, головная боль, повышение температуры тела.
Головная боль при фронтите обычно наблюдается в проекции лобной пазухи. Интенсивность болевых ощущений различная - от чувства давления до резкой боли, нарушающей самочувствие и работоспособность больных. Боли отмечаются, преимущественно, в первой половине дня. Типичными для поражения лобной пазухи являются боли в области медиального края брови - верхне-внутреннего угла глазницы (т.е. в проекции дна лобной пазухи), возникающие в 9 - 10 часов утра, достигающие большой силы в 12 - 14 часов и стихающие к 15 - 16 часам. Боли при синуситах не сопровождаются тошнотой, рвотой, не усиливаются в тепле, если воспалительный процесс не переходит на мозговые оболочки. Изменение характера и особенностей головной боли особенно сильно происходит при развитии сочетанных форм поражения околоносовых пазух, которые часто встречаются в клинической практике.
При острых и обострениях хронических синуситов может наблюдаться воспалительный отек мягких тканей лица: при фронтите в области верхнего века, иногда – в области мягких тканей надбровной области. Перкуссия лобной кости прифронтите может сопровождаться болезненными ощущениями в зоне, соответствующей проекции лобной пазухи.
Проведенные исследования показали, что в 80 % случаев развитие острых и, в меньшей степени, хронических синуситов сопровождается и осложняется развитием простого периостита. Осложнением хронического фронтита может быть остеомиелит лобной кости. Процесс бывает диффузным и ограниченным. Обычно диагноз остеомиелита устанавливается по данным рентгеновского исследования. Но встречаются случаи, и довольно часто, когда участки остеомиелита являются операционной находкой.
При эндоскопии, как правило, обнаруживается отек слизистой оболочки среднего носового хода и гнойные выделения, которые при фронтите видны под передним концом средней носовой раковины. Иногда гнойные выделения в носовых ходах удается обнаружить только после смазывания слизистой оболочки сосудосуживающими средствами и отсасывания слизи. При эндоскопии у больных хроническим синуситом могут обнаруживаться гипертрофия носовых раковин, полипозные изменения слизистой оболочки.
Диагностика. Диагноз «синусит (фронтит)» устанавливается на основании данных осмотра, пальпации стенок околоносовых пазух, данных передней и задней обычной риноскопии, оптической риноскопии с использованием эндоскопов, рентгенологических методов исследования, в том числе компьютерная томография (КТ), ультразвукового исследования (УЗИ). При необходимости используется катетеризация или пункция «заинтересованной» пазухи (трепанопункция лобных пазух). В сомнительных случаях необходимо проведение дополнительных способов диагностики, таких как реофронтография, флуометрия, термография и др. Развитие новых технологий привело к разработке новых способов, например использование цифровых технологий в диагностике фронтита, например, цифровой диафаноскопии - при этом представляется возможным не только объективно оценить форму воспалительного процесса, но и провести дифференциальную диагностику между отечно-инфильтративной и экссудативной формами заболевания, что и определяет дальнейшую тактику лечения больных.
Следует помнить, что:
клиническая картина современных фронтитов стала меняться в сторону появления стертых и латентных форм течения заболевания; локальная головная боль в надбровье на стороне пораженной лобной пазухи нередко единственным клиническим признаком фронтита, но который не всегда имеет ведущее клиническое значение, а данные дополнительных методов исследования дают ошибку в 20 - 30% случаев по разным причинам; другие симптомы могут быть не выражены или отсутствуют, что накладывает на врача большую ответственность при проведении дифференциального диагноза и необходимость дополнительных исследований;
значимость локальной боли как патогномоничного диагностического признака фронтита невелика; исчезновение локальной боли не всегда свидетельствует о выздоровлении больного. В последние годы этот тезис подвергся значительному сомнению и пересмотру с диагностических позиций;
значительная вариабельность строения лобных пазух определяет разнообразие клинических проявлений фронтита, обусловливает возможность развития его атипичных форм, орбитальных и внутричерепных осложнений; в этой связи наиболее информативным методом диагностики является компьютерная томография, позволяющая изучить особенности анатомического строения лобных пазух, сопоставляя их с клиническими данными.
Лечение. В лечении острого и обострении хронического синусита (фронтита) должны быть выполнены основные принципы: восстановление проходимости естественных соустий, функции мукоцилиарного аппарата синусов и слизистой оболочки носа, уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогеннойфлорой. Решение поставленных задач осуществляется медикаментозными средствами и хирургическими подходами.
Медикаментозное лечение синусита имеет первоочередное значение при остром процессе. Оно имеет целью уменьшить объем слизистой оболочки носа и пазух. Традиционным является назначение сосудосуживающих средств местно, на слизистую оболочку носа. Особого внимания заслуживает антибактериальная терапия острого синусита. Она должна быть достаточно аргументирована. Показанием к назначению антибиотика в острой стадии синусита служат:
вовлечение в процесс нескольких синусов (геми- или пансинусит);
вовлечение в процесс смежных органов (острый отит);
вовлечение в процесс всей респираторной системы (бронхит, пневмония).
Выбор антибиотика определяется его фармакокинетическими свойствами, рядом факторов, из которых следует особенно учитывать, в каких условиях заболел пациент - поликлинических или стационарных, так как микроорганизмы больниц отличаются высокой степенью резистентности к большинству антибактериальных препаратов. Отсюда и лечение внебольничного острого синусита отличается от лечения хронического или нозокомиального синусита. К сожалению, антибиотики нередко назначаются без учета наиболее вероятного возбудителя.
К числу ошибок антибактериальной терапии следует отнести назначение сульфаниламидов (ко-тримоксазол, бисептол), неадекватного антибиотика (ампиокс, линкомицин, гентамицин и др.). В значительном числе случаев врачи пренебрежительно относятся к назначению антибиотика внутрь, злоупотребляя агрессивными манипуляциями (множественная пункция, катетеризация пазух) и заменяют прием антибиотика внутрь его местным введением, к примеру, гентамицин вводится в околоносовой синус.
Эмпирически выбор этиотропного антибактериального препарата должен основываться на уже установленных наиболее частых возбудителях острого синусита и с учетом их резистентности к антибиотикам. Предпочтение следует отдавать препаратам с наиболее высокой клинической и бактериологической эффективностью. С учетом наиболее частых возбудителей острого синусита (S. pneumoniaе) оптимальными антибиотиками в лечении остаются пенициллины (точнее его новые его формы: ампициллин и амоксициллин [амоксициллина/клавуланат]), а также цефалоспорины, макролиды. Макролиды в основном рассматриваются как антибиотики второго ряда и их используют при аллергии к -лактамам.
Хирургическое лечение проводится в тех случаях, когда лечение медикаментами неэффективно, происходит заполнение пазухи гнойным отделяемым. Лечению только хирургическим способом подлежит наличие изолированного фронтита, вызванного аспергиллезом. Производится эндоназальное эндоскопическое вскрытие лобной пазухи, удаление грибкового тела и расширение лобно-носового канала.
За последние 10 лет хирургическое лечение заболеваний лобных пазух претерпело значительные изменения. Возможности волоконной оптики и КТ, а также изобретение эндоскопов с углом осмотра 30 и 45° позволили проводить вмешательства с полным сохранением мукопериоста и восстановлением нормальной физиологии лобной пазухи. Открытые экстраназальные радикальные доступы редко используются для хирургического лечения, однако эндоскопический эндоназальный доступ не эффективен в 20% случаев. Тем не менее тщательно выполненная эндоскопическая фронтальная синусотомия с предварительным анализом КТ-картины с детальной реконструкцией представляется эффективной и минимально инвазивной процедурой для лечения хронического фронтита. Однако и роль трепанопункции лобной пазухи в эпоху эндоскопической хирургии не уменьшается. Ограничение возможности эндоскопического эндоназального доступа в случае обтурации лобно-носового канала может быть показанием к трепанопункции. Эффективность трепанопункции определяется восстановлением проходимости лобно-носового канала. Наиболее эффективной является трепанопункция лобной пазухи через переднюю стенку. По данным Егорова В.И., Зуевой С.В (2008) надежным способом лечения (и диагностики) острого фронтита является пункция лобной пазухи через орбитальную стенку тонкой иглой (2 мм).
В настоящее время для лечения фронтита стал активно использоваться метод баллонной дилатации лобно-носового канала. Баллон, раздутый воздухом, расширяет соустье путем осуществления крошечных переломов костей и сжатия окружающих мягких тканей, при этом слизистая оболочка не удаляется. Послеоперационное орошение слизистой оболочки пазухи антисептиками осуществляется через катетер, введенный в соустье после растяжения.
Исследования эффективности этого метода показывают, что расширение соустья через 12 месяцев (по данным КТ) сохраняется только в 40% случаев. Баллонная дилатация лобно-носового канала сопоставима по эффективности с ранее используемыми эндоскопическими методами. Показания к применению этого метода пока еще четко не определены. Процедуру баллонной дилатации можно использовать самостоятельно или совместно с другими минимально инвазивными методами. Никаких существенных осложнений в результате процедуры не зафиксировано (осложнения метода баллонной дилатации лобно-носового канала недостаточно изучены из-за небольшого времени использования). Баллонная дилатация - относительно безопасный метод, который может быть использован в лечении хронического фронтита даже у пациентов с прогрессирующим течением заболевания. Вариантом хирургического лечения заболеваний лобных пазух является их облитерация. Этот метод достаточно часто применяется и в настоящее время. В качестве материала для облитерации используют аутоткани и синтетические материалы.