Актуальность. Послеродовой период (с учетом индивидуальных особенностей, как правило, составляет 6 - 8 недель) – один из важнейших периодов жизни женщины, в течение которого происходит восстановление изменений, вызванных беременностью в эндокринной, нервной, сердечно-сосудистой, репродуктивной и других системах. Очевидно, что наступление нежеланной беременности в ближайшее время после родов является крайне неблагоприятным фактором, влияющим на здоровье женщины.
Вместе с тем женщину после нормальных родов нельзя считать больной, и, несмотря на увеличившуюся занятость с ребенком, она может и должна возобновлять интимные отношения. По данным выборочных опросов, две трети жительниц России возобновляют сексуальные отношения к концу первого месяца и почти все (98%) – в течение 4 - 6 месяцев после родов. Поскольку аборт в послеродовом периоде крайне опасен тем, что вызывает сложные и необратимые функциональные и органические изменения на всех уровнях репродуктивной системы женщины, применение контрацепции – важнейшее направление в сохранении ее репродуктивного здоровья.
Физиология послеродового периода. Процессы инволюции в половых органах родильницы начинаются практически сразу. Следует помнить, что уже к 10-му дню после родов полностью формируется цервикальный канал, на 3 - 4-й неделе происходит закрытие наружного зева, на 6 - 7-й неделе, а в области плацентарной площадки на 8-й неделе после родов заканчивается восстановление эндометрия. Восстановление менструальной функции у женщин, кормящих грудью, происходит в среднем через 5 – 5,5 месяцев, а у нелактирующих – через 2,5 месяца. Хотя первые менструальные циклы нередко являются ановуляторными, примерно в 40% случаев овуляция предшествует появлению первой менструации.
В первые 6 - 8 недель после рождения ребенка, когда происходят инволютивные процессы во внутренних половых органах, рекомендуется половое воздержание, при этом вопрос контрацепции становится актуальным уже по окончании 1,5 - 2 месяцев после родов, так как подавляющее большинство женщин в послеродовом периоде остаются сексуально активными. Выбор того или иного метода контрацепции в послеродовом периоде зависит от многих факторов, ведущими из которых являются наличие или отсутствие грудного вскармливания.
Воздержание от половых сношений (абстиненция). Абстиненция не влияет на грудное вскармливание. При воздержании существует 100% эффективность защиты от беременности. Этот метод можно использовать в любое время. Но для некоторых пар длительные периоды послеродовой абстиненции труднопереносимы. Поэтому воздержание удобно использовать в качестве промежуточного метода.
Метода лактационной аменореи (МЛА). В естественной регуляции фертильности аменорея, связанная с длительным грудным вскармливанием ребенка играет главную роль. При условии аменореи и полного или почти полного грудного вскармливания женщина, по крайней мере, на 98% остается инфертильной в течение 6 месяцев. Основной принцип МЛА – это поддержание высокого уровня пролактина и снижение уровня гонадотропинов гипофиза, что замедляет циклические процессы в яичниках и, как следствие, созревание яйцеклетки за счет постоянной секреции молока, усиливаемой регулярным раздражением сосков при грудном вскармливании ребенка.
Преимущества МЛА:
высокая эффективность (до 98%) в первые 6 месяцев после рождения ребенка; отсутствие связи с половым актом; отсутствие побочных эффектов; доступность метода для кормящих грудью женщин и отсутствие капитальных затрат при разработке программ по планированию семьи в этом направлении; способствует долговременной пассивной иммунизации ребенка (за счет иммуноглобулинов, содержащихся в молоке матери); способствует уменьшению сенсибилизации и вероятности развития аллергических процессов у ребенка (за счет исключительно грудного вскармливания); более быстрая инволюции послеродовой матки
Недостатки МЛА:
необходимость постоянного нахождения с ребенком и точное соблюдение всех требований к применению МЛА; кратковременность контрацепции (высокая эффективность отмечается только до возобновления менструаций и не более 6 месяцев после родов); исключительное или почти исключительное грудное кормление (может представлять сложность для некоторых женщин в силу социальных обстоятельств - учеба, работа и т.д.); отсутствие защиты от инфекций, передающихся половым путем (в том числе вирус гепатита В, ВИЧ и др.).
Для сохранения высокой эффективности метода (98%) женщине следует помнить о необходимости соблюдения основных условий (с учетом рекомендаций международного совещания в Италии в 1988 г.):
у матери не начались менструации (кровотечение после родов, закончившееся и вновь начавшееся до 56-го дня после родов, рассматривается как эпизод восстановления после родов и не считается менструацией); мать кормит исключительно грудью (или преимущественно: 1 или 2 раза в день младенцу даются витамины, вода, сок); преимущественное кормление грудью означает, что ребенок получает грудное молоко в количестве, не меньшем 85% объема всей пищи, при этом он может получать в дополнение другую жидкость или продукты, но это дополнение никогда не заменяет кормление грудью; перерывы в кормлении не больше 4 ч днем и 6 ч ночью (другие данные - не более 3 ч круглосуточно, период полураспада пролактина - 3 ч); возраст ребенка меньше 6 месяцев.
Женщина, применяющая МЛА должна знать, что необходимо выбрать другой противозачаточный метод (поскольку может забеременеть) в случае следующих ситуаций:
восстановление менструации (женщина должна считать любое вагинальное кровотечение - после 56-го дня после родов, - предупреждением, что ее фертильность возвращается, даже если это кровотечение не похоже на ее обычные менструации); введение младенцу прикорма или питья; изменился режим вскармливания (возвращение на работу или прекращение кормления грудью ночью); ребенку больше 6 месяцев, даже если менструации не возобновились; ! (однако нет никакой необходимости прекращения кормления грудью).
Гормональная контрацепция. В случае если по тем или иным причинам в послеродовом периоде у пациентки планируется медикаментозное подавление лактации (например, при ВИЧ-инфекции), женщина должна начать использовать контрацепцию. Также гормональная контрацепция в послеродовом периоде актуальна в связи с тенденцией уменьшению периода лактации в развитых странах.
Важно отметить, что:
в случае планирования медикаментозного подавление лактации гормональная контрацепция должна начинать использоваться со 2-й недели послеродового периода - это связано с тем, что прием стимуляторов дофаминовых рецепторов ЦНС вызывает более быстрое восстановление секреции гонадотропинов и возобновление овуляции; при правильном применении эффективность гормональной контрацепции для предотвращения беременности превышает 99%; замечательным позитивным эффектом применения гормональных контрацептивов является значительное уменьшение ежемесячной кровопотери, а значит и профилактика анемии; в настоящее время выбор методов контрацепции, используемых после родов, весьма разнообразен; сложность состоит в том, что универсальных, приемлемых во всех случаях, методов предохранения нет; выбирая метод контрацепции, необходимо учитывать следующие факторы: влияние на лактацию и развитие ребенка, эффективность метода, возможность возникновения побочных реакций и осложнений, пожелания женщины, возраст, анамнез.
Гестагенсодержащие контрацептивы. Могут быть использованы мини-пили - гормональные контрацептивы, содержащие микродозы синтетических гестагенов без эстрогенного компонента: микролют (0,03 мг левоноргестрела), экслютон (0,5 мг линэстренола), прогестагенсодержащий оральный контрацептив лактинет (0,075 мг дезогестрела), чарозетта (0,075 мг дезогестрела). Также возможно применение инъекций (типа depo-provera); имплантатов (типа norplant); внутриматочных спиралей с прогестероном (см. далее – «внутриматочная контрацепция»).
Контрацептивная эффективность мини-пилей обусловлена в первую очередь повышением вязкости цервикальной слизи, изменением свойств цервикальной слизи, морфологии эндометрия и замедлением перистальтики маточных труб (! именно этим объясняется тот факт, что на фоне приема мини-пили возможно наступление внематочной беременности). Дезогестрелсодержащие препараты (лактинет) обладают еще и выраженным ингибирующим действием на овуляцию, их эффективность сопоставима с комбинированными пероральными контрацептивами (КОК). Рекомендуется применение гестагенов с 6 - 8-й недели после родов. Также гестагены способствуют усилению лактации, повышая при этом освобождение пролактина.
При применении «чистых гестагенов» не обнаруживается таких принципиально значимых для послеродового периода побочных эффектов, как:
воздействия на продолжительность периода грудного вскармливания; изменения состава грудного молока (ребенок потребляет около 1% материнской дозы на килограмм массы тела); негативных эффектов на детей, включая их массу тела, рост и психическое развитие (однако существуют определенные опасения о возможном влиянии стероидных гормонов на здоровье новорожденного в течение первых 6 недель жизни, поэтому ВОЗ рекомендует начинать прием чисто прогестагеновых контрацептивов с 6 недели послеродового периода в непрерывном режиме; не кормящие грудью женщины могут принимать мини-пили сразу после родов без какого-либо вреда для своего здоровья; делать перерыв не нужно: после использования 1-й упаковки следует начинать прием новой на следующий день, не ожидая менструацию); в отличие от КОК, чисто прогестагеновые контрацептивы (мини-пили) не повышают риск развития артериальных и венозных тромбозов.
Противопоказаниями для применения чисто прогестагеновых контрацептивов являются:
рак молочной железы в настоящее время или в анамнезе; кормление грудью до 6 недель беременности; тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии в настоящее время, ИБС, инсульт в настоящее время или в анамнезе, мигрень с аурой, заболевания печени.
Комбинированные гормональные контрацептивы. У некормящих грудью матерей возможно применение комбинированных гормональных контрацептивов в различных лекарственных формах уже со 2-го месяца после родов, включая контрацептивы для перорального применения и гормональные рилизинг-системы для парентерального введения. В частности, при применении влагалищного гормонального контрацептива НоваРинг (вагинальное кольцо) по биологическому градиенту путем диффузии во влагалище ежедневно в непрерывном режиме выделяется 15 мкг этинилэстрадиола и 120 мкг этоногестрела, что обеспечивает необходимый контрацептивный эффект.
Негормональные обратимые методы. Особое место занимают внутриматочная контрацепция и барьерные методы предохранения от беременности.
Внутриматочная контрацепция. Метод внутриматочной контрацепции достаточно полно отвечает требованиям, предъявляемым к средствам предупреждения беременности и является обратимым, конфиденциальным, не обладает системным влиянием на организм женщины, не оказывает отрицательного влияния на лактацию, удобен в применении, доступен и высоко эффективен. Кроме медьсодержащих внутриматочных средств (ВМС), также существуют и прогестеронсодержащие («Мирена»). Частота наступления беременности при правильном и своевременном применении медь и гестагенсодержащих ВМС у женщин после родов составляет не более 0,6 и 0,1% соответственно. Основные недостатки метода внутриматочной контрацепции – это более частая (в 1,8 - 3,3 раза) вероятность возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза и экспульсия (самопроизвольное выпадение ВМС из полости матки).
В последних рекомендациях ВОЗ указано следующее: «для кормящих и не кормящих женщин после родов и кесарева сечения:
в первые 48 ч медьсодержащие ВМС имеют относительные противопоказания (в целом преимущества использования превышают теоретический или подтвержденный риск), ЛНГ(левоноргестрел)-содержащие ВМС не рекомендованы; в период с 48 ч до 4 недель введение любых ВМС не рекомендовано; после 4 недель можно вводить любые ВМС по показаниям; при послеродовом сепсисе все ВМС абсолютно противопоказаны.
Барьерные методы. В послеродовом периоде нет противопоказаний к применению барьерных методов предохранения от беременности, которые являются одним из видов негормональной контрацепции и включают в себя мужские и женские презервативы (диафрагму, цервикальные колпачки) и спермициды в разных формах (гели, кремы, пасты, пены, губки). Несмотря на меньшую эффективность (75 - 90%) по сравнению с ВМС и гормональными контрацептивами (92 - 99%), их применение вполне уместно в связи с поздним восстановлением менструаций, большим числом ановуляторных циклов и более поздним восстановлением фертильности (особенно у лактирующих женщин). В целом эффективность барьерных методов контрацепции (Индекс Перля) составляет от 2 до 15 беременностей на 100 женщин/лет и зависит от правильности и постоянства применения. Барьерные методы должны использоваться во время каждого полового акта, согласно рекомендациям производителей. В некоторых случаях для повышения эффективности и надежности вместе с кондомом применяют спермицидное вещество (в основном ноноксинол-9 или хлорид бензалкония). Использование кремов и кондомов, обработанных любрикантом, является методом выбора для кормящих женщин, испытывающих сухость во влагалище после родов. ! Следует помнить, что диафрагма, шеечный колпачок или губка не должны использоваться до тех пор, пока матка и влагалище не примут окончательных формы и объема, то есть не раннее 6 - 8 недель после родов.
Преимущества барьерных методов в послеродовом периоде:
не обнаружено влияния барьерных методов на грудное вскармливание и, соответственно, на развитие вскармливаемых грудью детей; эти методы можно использовать для профилактики инфекций, передающихся половым путем; доступность и относительно низкая стоимость.
Необратимые методы контрацепции. Женская добровольная хирургическая стерилизация [ДХС] (трубная окклюзия) - наиболее эффективный метод предохранения от нежелательной беременности. Но этот метод контрацепции необратим и приемлем для тех, кто абсолютно уверен, что не захочет больше иметь детей. В настоящее время ведущими методами ДХС являются лапароскопия или минилапаротомия. По законодательству, в нашей стране медицинская стерилизация как метод контрацепции может быть проведена только у тех, кто не моложе 35 лет или имеет не менее 2 детей, либо по медицинским показаниям. Поэтому не следует принимать решение о применении метода под влиянием обстоятельств и эмоционального стресса.
Согласно рекомендациям ВОЗ, стерилизацию можно проводить безопасно в сроки до 7 дней или через 42 дня после родов. Противопоказаниями к безотлагательной послеродовой стерилизации являются (состояния, увеличивающие риск дополнительной кровопотери, анемии и инфекции):
тяжелая преэкламсия-эклампсия; затяжные роды (больше 24 ч); послеродовой сепсис; большая кровопотеря; тяжелые травмы родовых путей; перфорация или разрыв матки.
Мужская стерилизация (вазэктомия) может быть произведена супругу в любое время. Но этот метод контрацепции необратим и приемлем для тех, кто абсолютно уверен, что не захочет больше иметь детей. Метод не влияет на мужскую потенцию. При малейшем сомнении вазэктомию не следует применять.
Естественные методы (измерение ректальной температуры, календарный метод, исследование шеечной слизи) не рекомендуются к применению до восстановления регулярных менструаций, так как трудно определить срок овуляции и первой менструации после родов. Цервикальную слизь трудно интерпретировать до возобновления регулярных менструаций. Базальная температура тела изменяется, когда мать просыпается ночью для грудного кормления. Поэтому «ранние утренние» подъемы базальной температуры после овуляции не являются надежными. Но при этом отсутствуют побочные эффекты, и супруги несут совместную ответственность. Эффективность этого метода низкая (при соблюдении всехправил не более 50%).
таблицы критерии ВОЗ для использования контрацептивов у женщин после родов сроки начала использования различных методов контрацепции у кормящих женщин