Имитируемое расстройство

Имитируемое расстройство (factitious disorder), ранее называемое патомимией или синдромом Мюнхгаузена – это поведенческое расстройство, и оно встречается довольно редко (встречается у 0,5 - 2% пациентов врачей общей практики; частота расстройства может быть выше при определенных заболеваниях и синдромах, например, 2,2 - 9,3% случаев лихорадки неясного генеза обусловлено симуляцией). Заболевание чаще развивается у мужчин, обычно в зрелом возрасте. Среди пациентов нередко встречаются медицинские работники. Имитируемое расстройство может быть вторичным при шизофрении и аффективных расстройствах. Следует обратить внимание на то, что имитируемое расстройство незаслуженно получило название «синдром Мюнхаузена» (впервые описано R. Asher). Истории, рассказываемые этим бароном из книги Э. Распэ, были столь невероятны, что никто не верил, что подобные приключения действительно когда-либо произошли с бароном. Совершенно наоборот обстоят дела со способностью убеждать среди пациентов с имитируемым расстройством.

Пациенты с имитируемым расстройством обращаются к врачу с самыми разнообразными физическими или психическими жалобами и/или симптомами, которые они сами у себя вызвали, сохраняют их и поддерживают (имитируемые расстройства могут ограничиваться одним или несколькими короткими эпизодами, при хроническом течении расстройства пациент периодически поступает на стационарное лечение на протяжении всей жизни; нередко во время стрессов проявления расстройства усиливаются). При этом симптомы «болезни» могут быть совершенно различными – от физических заболеваний до психических. Чаще всего имитируются инфекции, плохое заживление ран, гипогликемия, анемия, кровотечение, сыпь, рвота, диарея, боль, лихорадка, симптомы диффузных болезней соединительной ткани, головокружение и судороги. Одной из диагностических проблем в таких случаях является то, что уровень реальности предъявляемых жалоб и/или симптомов таков, что пациенту удается убедить врача в том, что речь идет о возможном серьезном заболевании. К тому же врачи привыкли к тому, что люди обращаются к ним с целью лечения или облегчения жалоб. Это тоже одна из причин, почему имитируемое расстройство нередко обнаруживается поздно (при отсутствии тяжелой формы и периодов обострения, заболевание может быть не диагностировано годами). Этот диагноз легко пропустить, если не учитывать возможность такого имитируемого расстройства. Когда же такой пациент оказывается в конечном итоге «разоблачен», большинство врачей реагируют гневом и негодованием и указывают ему на дверь.

В DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of mental disorders - Руководство по диагностике и статистике психических расстройств) проводятся различия между симуляцией, истерической конверсией и имитируемым расстройством:

 симуляция есть осознанная имитация или вызывание у себя, в первую очередь для врачей, явных жалоб или симптомов, которые призваны принести в ближайшем будущем какую-то выгоду – чаще всего, материальную, например, освобождение от службы в армии или получение пособия; в целом, такое поведение считается социально предосудительным и может расцениваться как обман;

 для истерической конверсии характерно то, что пациент не в состоянии контролировать потерю одной или более физических функций, а также не осознает конфликтов, лежащих в основе этих функциональных потерь;

 особенностью имитируемого расстройства (factitious disorder) является то, что высказывание жалоб или вызывание и поддержание у себя симптомов болезни – осознанно, а вот намерение подобного поведения исходит из области бессознательного (хоть симптомы и выдвигаются осознанно и преднамеренно, тем не менее, сам пациент при этом не преследует никаких целей - он не нуждается в сочувствии или жалости, не собирается от чего-либо уклоняться или избегать ответственности, получить желаемое, его просто удовлетворяет сам процесс симулирования болезни); диагностические критерии имитируемого расстройства:

А - постоянное преднамеренное симуляция или вызывание симптомов и/или нанесение себе ран с тем, чтобы вызвать симптомы;
Б - нельзя обнаружить внешней мотивации (например, финансовая компенсация, уклонение от опасности, улучшенная медицинская помощь);
В - расстройство не связано с каким-либо подтвержденным соматическим или психическим заболеванием.

Целью лечения является профилактика страданий пациента, снижение риска самоповреждения, ограничение ненужных диагностических тестов и лечебных процедур. Используемый ранее метод прямой конфронтации с выявлением и прямым разоблачением обмана редко приводит к изменению поведения пациента. Поскольку такой подход угрожает роли больного, то возможно даже усиление заболевания, с проявлениями которого пациента обращается уже к другому врачу. Сохранение рабочих взаимоотношений с пациентом и совместный анализ истории заболевания могут в некоторой степени помочь пациенту понять причину своего поведения. Нужно стремиться показать негативные последствия принятой модели поведения для самого пациента, его близких, а также здравоохранения, вынужденного отвлекать ресурсы от действительно тяжелых больных.

Полезно вовлечь в лечение самого пациента используя техники «само-гипноза» или биологической обратной связи для «выздоровления», что помогает «спасти лицо» пациента в сложившейся ситуации. Нужно поощрять только элементы позитивного поведения пациента, используя поведенческие методики. Например, если начальное лечение симулятивной (имитируемой) параплегии с помощью «электрического массажа» не приносит успеха предлагается продолжить лечение болезненной методикой. Может помочь предложение альтернативной жизненной цели для пациента. Например, одна женщина, поступавшая в сотни госпиталей Европы примерно 800 раз, отказалась от своего поведения, когда стала заботиться о бездомном котенке. Она стала ответственной за это живое существо и понимала, что во время ее госпитализаций никто не будет заботиться о котенке так, как она. Если проявления имитируемого расстройства усиливаются во время стресса, то в этом случае можно объяснить пациенту, что заболевание - результат стресса. Такой подход может открыть возможность для психотерапевтического лечения, которое обычно трудно проводить ввиду отсутствия мотивации пациента.