Пациенты с дентофобией и стоматофобией (страх перед посещением стоматолога)
... стоматологам для успешной работы недостаточно только мануальных навыков при лечении заболеваний зубочелюстной системы - они сталкиваются с психологическими особенностями пациентов, которые требуют индивидуального подхода.
Актуальность. Страх, волнение и напряжение перед посещением стоматолога испытывают от 50 до 85 % пациентов, около 5 % испытывают сильнейший страх при одном упоминании о стоматологе. Данная стойкая боязнь, доводящая пациента до панического страха, может формироваться после полученной психологической травмы в детстве или отрочестве, а также вследствие некорректного поведения врача или сильной боли. В современной стоматологии, где существует масса эффективных анестетиков и способов обезболивания, проблема психологической реабилитации таких пациентов остается актуальной, так как страхи могут трансформироваться, расширяться, переходя из страха боли в страх некомпетентности врача или значительных финансовых потерь.
Пациенты, которые всю жизнь избегают врача-стоматолога, и остро нуждающиеся в квалифицированной помощи, приходя на прием уже с острой болью, а когда причина устранена и намечен план лечения, игнорируют рекомендации врача и посещают его опять лишь в случае острой боли. На приеме такие пациенты истощают все энергетические запасы врача, мешая своей излишней эмоциональностью концентрироваться на этапах лечения, от чего страдает качество лечения, а нередко и весь распорядок дня в лечебном учреждении.
Игнорировать страх пациента нельзя ни в коем случае, так как вмешательство во время паники может привести к обострению соматических заболеваний пациента или даже привести к неотложным состояниям. Поэтому стоматологи довольно активно используют фармакологические способы седации (диазепам, медазолам), проведение которой сегодня возможно лишь с помощью анестезиолога в связи с возможностью развития лекарственной зависимости. Использование таблетированных форм легких седативных препаратов (грандаксин, тенотен, афобазол и т. д.) не решают проблему дентофобии, так как стресс-протективный эффект эти препараты могут продемонстрировать при курсовом приеме.
Очевидно, что индивидуальный подход к пациенту, обеспечение его комфорта и безопасности на приеме является ключом успешной работы, поэтому большое внимание уделяется психологическим способам коррекции его эмоционального состояния. В то же время мануальные навыки и владение современными технологиями для врача являются обязательными. На стоматологическом приеме складывается система взаимоотношений человек-человек, поэтому от характера этих взаимоотношений очень сильно зависит эффективность, содержание и результаты лечения.
Для купирования страха у стоматологических пациентов используются методы рациональной психотерапии и релаксации, гипноз. Одним из перспективных направлений коррекции стоматофобии является метод поведенческой психотерапии, однако указанное направление насчитывает более 15 методик. Выбор наиболее подходящих методов коррекции стоматофобии является самостоятельной задачей и демонстрирует необходимость дальнейшего поиска новых стресс-протективных способов, доступных для использования самим врачом-стоматологом, которые бы позволяли устранить страх, волнение, напряжение, но при этом сохранять сознание пациента и контакт его с врачом во время приема, уменьшая вероятность возникновения осложнений.
Концепция мотивационного интервьюирования. Особого внимания заслуживает концепция мотивационного интервьюирования, которая была разработана на основе опыта, полученного в ходе работы с людьми, имеющими проблемы с алкоголем. Впервые она была описана У. Миллером в 1983 г. Позднее данный способ использовался у пациентов в различных областях медицины, имеющих ненаправленное поведение с амбивалентностью суждений (т. е. двойственностью отношения к чему-либо, в особенности - двойственность переживания, когда один объект вызывает у человека два противоположных чувства). В стоматологической практике данный способ необходим для познавания страхов пациента, его ожиданий, устранения проблемы неприверженности стоматологическому лечению, неявки на последующие приемы, профилактики конфликтных ситуаций.
Метод мотивационного интервьюирования - это системный консультативный подход к проблемам пациента, направленный на формирование мотивации пациента к изменению его поведения, основанный на выявлении его побуждений к действию и оказании результативного влияния на внутренне-мотивационную динамику поведения пациента. Стратегия врача при использовании данного способа подразумевает не диктат правил, а мобилизацию его внутренних мотивационных механизмов. Подходы метода опираются на следующие положения о природе мотивации:
мотивация многомерна, динамична и неустойчива, интерактивна; мотивация – это ключ к изменению, который можно преобразовывать в ходе лечения; стиль работы врача и всего медицинского персонала сильно влияет на мотивацию пациента.
Мотивация вбирает в себя внутренние переживания, отражает внешнее давление на пациента, заставляет переоценивать свое поведение, риск и преимущества определенного выбора. Это динамичное состояние подвержено изменениям под влиянием времени и различных ситуаций в большей степени, нежели любой другой статичный признак личности. Мотивация дана человеку с рождения, но, тем не менее, поддается влиянию посторонних людей и окружающих факторов, причем внутренние факторы – это основа изменений, а внешние – это условия изменений. На мотивацию личности влияет семья, друзья, личные переживания и поддержка общества.
Для эффективного взаимодействия с пациентом и настраивания его на волну изменений врач может придерживаться следующей стратегии:
сконцентрироваться на сильных сторонах пациента, не обращая внимания на его слабости; уважать независимость и самостоятельные решения пациента; сделать лечение индивидуальным, а пациента центрированным; развивать терапевтическое партнерство;
проявлять сочувствие и не оказывать авторитарное давление; принять во внимание предыдущие попытки лечения; задать новые цели лечения, включая промежуточные, пошаговые и даже временные этапы достижения.
Мотивационное интервьюирование следует определенным принципам:
выражать эмпатию (осознанное сопереживание текущему эмоциональному состоянию другого человека без потери ощущения внешнего происхождения этого переживания); усиливать противоположности суждений не вызывать сопротивления пациента; подкреплять позитивную самооценку пациента.
Эти способы использовал У. Миллер (1980) во время ведения беседы врача с пациентом, когда врач задает открытые вопросы пациенту [вопросы, не подразумевающие ответов «да», «нет»], избегает открытого противостояния и использует принцип усиления противоположностей для помощи в принятии решения, когда врач вместе с пациентом рассматривает все возможные аргументы из-менять свое поведение в сторону здорового или нет до тех пор, пока пациент не примет адекватного решения в сторону изменения. Недостатком данного способа является тот факт, что на каждое мотивационное интервью тратится более часа времени, что невозможно применить на стоматологическом приеме, ведь в частных клиниках на каждого пациента отводится период времени, равный часу, и выход за его пределы облагается штрафом, а в государственных поликлиниках на каждого пациента отводится лишь 20 минут.
Для пациентов, не готовых менять свое поведение, W. R Miller, S. Rollnick (2002) разработали способ, заключающийся в проведении специального консультирования, где собеседование с клиентом проходит в атмосфере безусловного принятия, используется эмпатическое слушание, задаются открытые вопросы и используется конструктивная конфронтация (принцип усиление противоположностей). Врач помогает пациенту разрешить свою амбивалентность, противоречивость в отношении своего здоровья и будущего, и это помогает принять решение об изменении поведения. Недостаток метода заключается в том, что он не может быть использован на стоматологическом приеме в связи с отсутствием четкого алгоритма действий врача, и том, что он используется для формирования мотивации на изменение поведения лиц, зависимых от алкоголя и наркотиков. На стоматологическом приеме необходимо использовать структурированный метод, направленный на формирование приверженности стоматологическому лечению, преодоление излишней тревоги и страха, а также формирование мотивации на активный уход за полостью рта с целью профилактики прогрессирования стоматологической патологии, формирования комплаенса (терапевтического взаимодействия врача с пациентом).
Анисимова Н.Ю. и соавт. (Томский педагогический университет; 2012) разработали способ мотивационного интервьюирования в условиях амбулаторного стоматологического приема. Алгоритм проведения метода мотивационного интервьюирования в амбулаторной стоматологической практике должен состоять из следующих действий:
знакомство с врачом-стоматологом, проведение психологических тестирований: «Ситуативная тревожность» Спилбергера-Ханина и «Само-эффективность» Шварцера, Ромека, Ерусалема (само-эффективность - это вера в эффективность собственных действий и ожидание успеха от их реализации);
определение функционального состояния пациента: измерение артериального давления, частоты сердечных сокращений, частоты дыхания;
по результатам обследования всех пациентов делят на шесть групп: I - пациенты с низкой тревожностью и высокой само-эффективностью; II - пациенты с низкой тревожностью и низкой само-эффективностью; III - пациенты со средней тревожностью и высокой само-эффективностью; IV - пациенты со средней тревожностью и низкой само-эффективностью; V - пациенты с высокой тревожностью и высокой само-эффективностью; VI - пациенты с высокой тревожностью и низкой само-эффективностью.
Для пациентов каждой группы необходимо предпринять следующие действия:
I - пациенты с низкой тревожностью и высокой само-эффективностью способны побороться со своим незначительным волнением без посторонней помощи в случае внимательного обращения врача и грамотно составленного им плана лечения с полной информацией о каждом из предстоящих вмешательств;
II - пациентам с низкой тревожностью и низкой само-эффективностью необходимо провести мотивационное интервью на первом посещении, где следует ответить на все беспокоящие пациента вопросы и предоставить полную информацию о каждом виде вмешательства в доброжелательной атмосфере; пациентам этой группы следует выражать поддержку любых шагов на пути к изменениям состояния здоровья полости рта, их оптимистичного настроя и позитивно оценивать их результаты;
III - для эффективного сотрудничества с пациентами со средней тревожностью и высокой само-эффективностью требуется от 2 - 3 посещений с мотивационным интервью, во время проведения которых следует проявлять эмпатию через рефлективное слушание, избегать споров и открытого противостояния;
IV - в случае взаимодействия с пациентами группы средней тревожности и низкой само-эффективности необходимо провести пять посещений с мотивационным интервью; в начале каждой встречи проявлять эмпатию по отношению к пациенту, его ощущениям и мыслям, следует избегать конфронтаций с пациентом, плавно перенастраивать его сопротивление лечению и поддерживать любые положительные результаты;
V - пациентов с высокой тревожностью и высокой само-эффективностью проведение мотивационного интервью необходимо на каждом посещении с преобладанием стиля ведения беседы, снижающего сопротивление пациента; таким пациентам необходима поддержка врача, семьи и близких друзей, а постоянно присутствующая эмпатия в отношениях между врачом и пациентом усиливает эффективность лечения; такие пациенты любят вступать в споры и долговременные обсуждения вопросов, часто слыша лишь себя, поэтому врачу-стоматологу желательно перевести акцент на амбивалентности суждений пациента; в первое посещение таких пациентов не рекомендуется подвергать травматичным вмешательствам, а только познакомить с обстановкой кабинета и, внимательно обследовав, провести профессиональную гигиену, конечно, если причина обращения не острая боль; нужно отметить, что в случае длительного алгоритма лечения некоторых заболеваний перерывы между посещениями не должны превышать более 10 дней - это связано с периодом выживания мотивации к лечению и профилактикой прохождения стадии срыва у пациента. Реабилитационные перерывы не стоит продлевать более четырех месяцев;
VI – в группе пациентов с высокой тревожностью и низкой само-эффективностью первым этапом взаимодействия может стать фармакологическая коррекция эмоционального состояния (тенотен, грандаксин, гомеопатические препараты); так же, как и в вышеописанной группе, этих пациентов следует оберегать от травматических вмешательств в первые 3 посещения, чтобы адаптация к новой обстановке, вызывающей сопротивление и сильный страх, прошла мягче; ощущения понимания и эмпатии со стороны врача помогают пациентам этой группы преодолевать эмоциональное сопротивление лечению; срывы у таких пациентов происходят чаще, чем у пациентов с высокой тревожностью и высокой само-эффективностью на 45%, что связано с отсутствием выраженной актуализации собственного «я», поэтому эффективность взаимодействия врача с пациентом и, соответственно, результаты лечения будут во много зависеть от поддержки родственников и близких людей; сомнения этих пациентов и нежелание что-либо менять в состоянии полости рта должны быть озвучены врачом и скорректированы согласно положению об амбивалентности суждений; посещение врача-стоматолога такими пациентами может происходить в присутствии родственников и близких людей, чье поведение должно быть тоже скорректировано врачом-стоматологом, согласно принципам мотивационного интервью.
Актуальность. Страх, волнение и напряжение перед посещением стоматолога испытывают от 50 до 85 % пациентов, около 5 % испытывают сильнейший страх при одном упоминании о стоматологе. Данная стойкая боязнь, доводящая пациента до панического страха, может формироваться после полученной психологической травмы в детстве или отрочестве, а также вследствие некорректного поведения врача или сильной боли. В современной стоматологии, где существует масса эффективных анестетиков и способов обезболивания, проблема психологической реабилитации таких пациентов остается актуальной, так как страхи могут трансформироваться, расширяться, переходя из страха боли в страх некомпетентности врача или значительных финансовых потерь.