Нежелательная беременность продолжает оставаться серьезной проблемой для миллионов женщин во всем мире. Во многих случаях она является результатом незащищенного полового акта, принуждения к сексу или изнасилования. К сожалению, еще многие женщины думают, что их единственным выбором в данной ситуации остается лишь ждать - наступит или нет следующая менструация. Вместе с тем, благодаря достижениям современной медицины, они могут значительно снизить риск наступления беременности, используя методы экстренной контрацепции.
Экстренной контрацепцией принято обозначать методы, применяемые для предупреждения нежелательной беременности в случаях, когда по какой-либо причине не были использованы другие общепринятые методы и существует вероятность зачатия. Сомнения могут возникнуть при разрыве или сползании презерватива, пропуске приема комбинированного перорального контрацептива (КПК), ошибке календарного метода, несвоевременно прерванном половом акте и т.д.
В некоторых ситуациях экстренная контрацепция является единственным методом контрацепции и используется, как чрезвычайная мера защиты не только от нежелательной беременности, но и от психической и физической травмы (изнасилование, принуждение к половому контакту). В литературе данный метод контрацепции называется по-разному: неотложная, немедленная, срочная, экстремальная, пожарная, посткоитальная контрацепция и др. К сожалению, отсутствие знаний врачей и населения о методах экстренной контрацепции, во многих случаях не позволяет оказать женщине своевременную помощь. Это является одной из причин высокой частоты возникновения нежелательных берсменностей и в последующем искусственных абортов.
С целью экстренной контрацепции применяют различные спринцевания, термические воздействия (горячие ванны), интенсивные физические нагрузки и другие методы, практически во всех случаях неэффективные, учитывая тот факт, что, по данным проведенных специальных исследований, сперматозоиды обнаруживаются в полости матки уже через 90 - 100 секунд после эякуляции.
Наиболее действенным и достаточно надежным является назначение гормональных препаратов в определенных дозах (см. далее) или посткоитальное введение внутриматочного контрацептива (ВМС), а также так называемое индуцирование менструации, заключающееся в экстракции (аспирации) эндометриального содержимого в течение двух недель после задержки менструации. Правда, экстракцию эндометриального содержимого вряд ли можно считать вполне приемлемой, так как ее проведение аналогично операции прерывания беременности малого срока (мини-аборт), и к средствам экстренной контрацепции данный метод относится весьма условно. Введение ВМС (в основном медьсодержащих) может быть иногда использовано в качестве метода неотложной контрацепции и приемлемо для женщин, которые хотели бы использовать ВМС в будущем для долговременной защиты от нежеланной беременности и не имеют противопоказаний к применению внутриматочной контрацепции. Если ВМС вводится в течение 5 дней после незащищенного полового акта, это является эффективным методом неотложной контрацепции (беременеет менее 1 % женщин). Но учитывая, что введение ВМС посткоитально может быть сложным для осуществления (отсутствие условий, наличие противопоказаний — воспалительных заболеваний гениталий и заболеваний, передающихся половым путем), метод мало распространен.
В качестве оптимального средства неотложной контрацепции наиболее приемлемы и удобны пероральные ТНК (таблетки неотложной контрацепции). Потенциальный риск при их использовании гораздо меньше риска возникновения осложнений от последующего искусственного аборта. Для определенного контингента пациенток в ряде ситуаций приемлем только данный метод контрацепции.
Общим механизмом медикаментозной посткоитальной контрацепции является подавление или отдаление овуляции, нарушение процесса оплодотворения, транспорта яйцеклетки, имплантации и дальнейшего развития эмбриона. Проведение посткоитальной контрацепции наиболее целесообразно в течение первых 24–72 часов после полового контакта (желательно как можно раньше), так как при возможном наступлении оплодотворения с 7-го дня зачатия повышается продукция хорионического гонадотропина, стимулирующего функцию желтого тела беременности, поэтому прервать развитие эмбриона в более поздние сроки намного труднее.
Основные методы экстренной контрацепции (в настоящее время в мире применяют 4 основных метода экстренной контрацепции):
прием КПК: несколько таблеток в два приема с перерывом в 12 ч (от 2 до 4 таблеток на прием в зависимости от содержания в таблетке эстрогенного и гестагенного компонентов) в общей дозе 200 мкг этинилэстрадиола и 1,5 мг левоноргестрела (метод Юзпе);
использование медьсодержащей внутриматочной спирали;
применение препаратов, содержащих гестагенный компонент в высокой дозировке, – в один или два приема (левоноргестрел 1,5 мг);
применение препаратов, содержащих низкую дозу антигестагена, – однократно (в России – мифепристон 10 мг).
В России в качестве метода экстренной контрацепции одобрен только прием гестагенов и антигестагенов, хотя многие специалисты до сих пор применяют метод Юзпе или предпочитают установку внутриматочной спирали, несмотря на большое количество тяжелых побочных эффектов, вызываемых большой дозой эстрогенного компонента при использовании метода Юзпе, и значительное количество ограничений при установке внутриматочной спирали.
В России препараты на основе гестагена левоноргестрела (Постинор и т.д.) появились раньше препаратов на основе антигестагена мифепристона (Женале и т.д.). Однако в настоящий момент и те и другие препараты можно найти практически в каждой аптеке.
Факторы, влияющие на эффективность экстренной контрацепции
Само понятие «экстренная контрацепция» предполагает ограниченность во времени, в течение которого принятие мер по предотвращению беременности оправданно и эффективно. В случае применения медикаментозных методов принять препарат необходимо в течение 72 ч. Соответственно, одним из важнейших показателей эффективности предупреждения нежелательной беременности является время после незащищенного полового акта, в течение которого был принят препарат. Как правило, чем раньше был принят контрацептив, тем выше его эффективность. При отдельном рассмотрении гестагенсодержащих препаратов (левоноргестрел) и препаратов на основе антигестагена (мифепристон) наблюдаются значительные различия в изменении эффективности с течением времени. Влияние временного фактора является более выраженным для экстренных контрацептивов на основе левоноргестрела.
Помимо времени, прошедшего после незащищенного полового акта, на эффективность экстренных контрацептивов влияют и другие факторы. Например, фаза цикла, в которую был принят препарат. В ряде исследований было доказано, что применение левоноргестрела эффективно до овуляции. В случае приема в фертильные дни, т.е. в течение 5 дней до овуляции и 1 - 2 дней после нее, его эффективность не превышает 68% даже при приеме в первые 24 ч после незащищенного полового акта.
Также в последних исследованиях было установлено значительное влияние показателя индекса массы тела (ИМТ) женщины на эффективность различных методов экстренной контрацепции. У женщин с ИМТ >30 кг/м2 эффективность медикаментозной экстренной контрацепции снижается более чем в 3 раза в сравнении с женщинами с нормальным ИМТ (19–25 кг/м2). У женщин с ИМТ >25 кг/м2 эффективность медикаментозной экстренной контрацепции снижается более чем в 1,5 раза в сравнении с женщинами с нормальным ИМТ. Проведеные исследования показали, что количество наступивших беременностей после приема левоноргестрела у женщин с ИМТ >30 кг/м2 фактически было равно тому количеству, которое ожидалось и без применения средств экстренной контрацепции. При определенном значении ИМТ применение экстренных контрацептивов становится практически неэффективным: для левоноргестрела – при ИМТ >26 кг/м2, для антигестагенов – при ИМТ >35 кг/м2; если выразить эти показатели в килограммах, то для левоноргестрела – при 70 кг, а для антигестагенов – при 88 кг. Таким образом, при необходимости экстренной контрацепции применение левоноргестрела у женщин с массой тела более 70 кг может быть практически неэффективным а при массе тела более 88 кг эффективность будет ничтожна. Снижение эффективности экстренных контрацептивов на основе антигестагенов наблюдается, если масса тела составляет более 88 кг, но при этом эффективность будет в 2 раза выше, чем таковая левоноргестрела . Проведенное исследование свидетельствует о том, что применение экстренных контрацептивов с левоноргестрелом у женщин с массой тела более 70 кг или с ожирением малоэффективно для предупреждения нежелательной беременности. Таким образом, использование антигестагенов (мифепристон 10 мг) в качестве экстренных контрацептивов более эффективно, чем применение контрацептивов на основе левоноргестрела. Эффективность антигестагенов гораздо меньше зависит от времени, прошедшего после незащищенного полового акта, фазы менструального цикла и массы тела женщины. В 2008 г. авторитетное медицинское сообщество Cochrane Collaboration признало препараты на основе мифепристона 10 мг средствами первого выбора для экстренной контрацепции.
Алгоритм консультирования и ведения пациентки до и после назначения экстренной контрацепции:
Уточнение даты последней менструации и исключение имеющейся беременности. Если у пациентки не было менструации в ожидаемый срок по другим причинам (применение инъекционного контрацептива, послеродовый период, кормление грудью, нерегулярный менструальный цикл) или пациентка не помнит дату последней менструации, до тех пор, пока не будет проведен тест на беременность, экстренную контрацепцию рекомендовать нельзя.
Уточнение интервала времени, прошедшего с момента незащищенного полового акта. Если с момента незащищенного полового контакта прошло более 72 часов, гормональные методы экстренной контрацепции не следует, так как их эффективность в данном случае значительно снижается. Следует проконсультировать пациентку о возможности применения внутриматочной спирали с целью экстренной контрацепции (до 5 дней после незащищенного полового акта). После применения экстренной контрацепции до наступления следующей менструации следует регулярно пользоваться каким-либо дополнительным методом контрацепции.
Информирование пациентки о возможных побочных эффектах после применения экстренной контрацепции. Если у пациентки отмечается рвота в течение 2-х часов после приема гормональной таблетки, то дозу необходимо повторить. Если менструация наступает позже предполагаемого срока, то необходимо рекомендовать пациентке тесты на беременность.
Медицинское наблюдение за пациентками после применения экстренной контрацепции предусматривает исключением возможной беременности, консультирование относительно выбора метода плановой контрацепции и обучения навыкам правильного применения современных контрацептивов.
При болях в нижней части живота, появлении обмороков, наличии в анамнезе эктопической беременности, операции на органах малого таза либо их воспаления следует исключить внематочную беременность. Применение препарата, если в течение 3 ч после приема возникла рвота, эффективность левоноргестрела снижается. После применения данного средства вплоть до следующей менструации следует использовать барьерные противозачаточные средства, так как повторное применение левоноргестрел во время одного менструального цикла нежелательно — во избежание его нарушении. У женщин, в анамнезе которых имеются эктопическая беременность и воспалительные заболевания органов малого таза, применение может послужить дополнительным фактором риска возникновения внематочной беременности, как правило, не нарушает регулярность и нормальный характер менструаций. Использование гестагенной экстренной контрацепции не является противопоказанием для продолжения регулярного приема гормональных контрацептивов (комбинированных оральных контрацептивов).
При лактации применение левоноргестрела не оказывает отрицательного влияния на ребенка, поскольку препарат быстро метаболизируется. Его поступление в грудное молоко можно уменьшить, если принять таблетку сразу же после кормления грудью и воздержаться от следующего кормления на несколько часов. Левоноргестрела не обладает абортивным и тератогенным действием и может применяться в любой день менструального цикла. Отсутствие тератогенного эффекта особенно важно в случае, когда женщина, не зная о своей беременности, принимает препарат. В такой ситуации сохранение беременности не противопоказано (Гордийчук А.Б., 2009).
Следует напоминать пациенткам, что экстренная контрацепция, как и любой вид медикаментозной контрацепции, не защищает от заболеваний, передающихся половым путем.
В некоторых случаях (имеющиеся противопоказания к приему эстрогенов и эстроген-гестагенных препаратов) возможно применение синтетического антигонадотропного препарата даназола — по 400 - 600 мг два или три раза с интервалом 12 часов.
В качестве средства экстренной контрацепции ранее рекомендовалось применение мифепристона - антипрогестеронового стероида, связывающего рецепторы прогестерона, что предотвращает или прерывает процесс подготовки матки к имплантации, обусловленный действием прогестерона. Мифепристон известен как средство для проведения медикаментозного аборта на ранних сроках беременности. Для посткоитальной контрацепции вначале рекомендовалось его применение по 600 мг однократно (1 таблетка) в течение не более 72 часов после полового сношения или по 200 мг один раз в день в течение 5 дней во II фазе менструального цикла (с 23-го по 27-й день (включительно) менструального цикла).
Применение различных препаратов для экстренной посткоитальной контрацепции нередко вызывает различные нарушения менструального цикла, поэтому после очередной менструации следует рекомендовать гормональную контрацепцию в постоянном режиме (при отсутствии к ней противопоказаний). Данные о каких-либо серьезных осложнениях ЭК в литературе отсутствуют, а эффективность достаточно велика и, по сведениям ряда авторов, составляет 97 - 99 %.
Таким образом, любой метод экстренной контрацепции значительно безопаснее, чем аборт, но плановая контрацепция лучше, чем экстренная. Применение по соответствующим настоятельным показаниям экстренной посткоитальной контрацепции является высокоэффективным методом, лишенным существенных побочных явлений и осложнений. Однако эти методы являются «аварийными», разовыми и не должны использоваться в течение нескольких менструальных циклов.