Миокардит – это поражение сердечной мышцы воспалительного характера, которое проявляется нарушением ее сократимости, возбудимости и проводимости. Согласно статистическим данным, за последние годы частота развития миокардитов составляет приблизительно 1 - 10 случаев на 100 тыс. человек. Как минимум, у 1 - 5% пациентов с острой вирусной инфекцией наблюдается вовлечение в процесс миокарда. Часто течение миокардита бывает малосимптомным или бессимптомным. У мужчин миокардит возникает чаще, чем у женщин (1,5 : 1).
Этиология. Развитие миокардита отличается полиэтиологичностью. Причиной могут быть любые вирусные и бактериальные агенты, а также неинфекционные факторы (см. таблицу).
Согласно статистическим данным, более чем в 50% случаев миокардиты обусловлены вирусами. Особой кардиотропностью обладают энтеровирусы Коксаки А и В, ЕСНО, вирус краснухи, аденовирус, вирус простого герпеса, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, вирус гриппа и др.
После воздействия какого-либо этиологического агента в миокарде возникает воспалительный инфильтрат, состоящий преимущественно из лимфоцитов, но воспалительный инфильтрат может содержать также нейтрофилы, эозинофилы, макрофаги. В воспалительный процесс вовлекаются интерстициальная ткань сердца, мелкие сосуды, миокардиоциты, следствием чего являются нарушения систолической и/или диастолической функции сердца, ритма и проводимости, приводящие в дальнейшем к развитию тяжелой сердечной недостаточности, дилатационной кардиомиопатии.
Классификация. По патогенетическому признаку миокардиты делят на:
Клиническая картина миокардитов не имеет специфических симптомов. Чаще всего картина проявляется через одну-две недели от начала инфекции. В 20% случаев миокардит может протекать бессимптомно. По преобладанию совокупности тех или иных симптомов можно выделить несколько основных синдромов:
болевой синдром (боль за грудиной ноющего, колющего, сжимающего характера, кратковременная или длительная, различной интенсивности, иногда с иррадиацией в левое плечо);
воспалительный синдром (повышение температуры тела, общая интоксикация в виде слабости, адинамии, тахикардии, потливости, артралгии, миалгии, астенизации);
синдром поражения миокарда (тахикардия, нарушения ритма, сердечная недостаточность, ослабление I тона, появление III, IV тонов сердца, увеличение размеров сердца, повышение активности ферментов АсАТ, ЛДГ, ЛДГ1, МВ КФК, тропонинов);
синдром сердечной недостаточности (выраженность клинических признаков зависит от объема поражения миокарда: левожелудочковая недостаточность – по типу одышки различной степени интенсивности, положение ортопноэ; правожелудочковая недостаточность – набухание шейных вен, отеки, гепатомегалия, признаки застоя в легких, систолический шум у основания мечевидного отростка).
Диагностика миокардита состоит из общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования, которые не являются специфичными для данного заболевания. В периферической крови можно обнаружить изменения в виде лейкоцитоза или лейкопении, сдвига лейкоцитарной формулы влево, эозинофилии, увеличения СОЭ, появление С-реактивного белка. Возможно повышение уровня ферментов АСТ, ЛДГ (ЛДГ1 и ЛДГ2), КФК и ее мышечной фракции, тропонинов.Изменения на ЭКГ могут быть незначительными:
двухфазный, изоэлектрический (отрицательный) зубец Т; преходящие неспецифические изменения сегмента ST; снижение амплитуды всех зубцов; синусовая тахикардия (брадикардия, аритмия); смещение интервала ST вниз или вверх от изолинии; увеличение длительности интервала PQ; атриовентрикулярные блокады различной степени; блокады ножек пучка Гиса; предсердные и желудочковые экстрасистолы; мерцание и трепетание предсердий.
В качестве дополнительного метода исследования служит суточное мониторирование ЭКГ, с помощью которого можно выявить нарушения ритма и проводимости сердца.
Рентгенологическое исследование позволяет определить наличие признаков застоя в легких, расширение тени сердца.
При проведении эхокардиоскопии (ЭхоКС) можно выявить дилатацию камер сердца, снижение фракции выброса левого желудочка, определить степень легочной гипертензии, наличие жидкости в полости перикарда и внутриполостные тромбы.
Достаточно значимую роль в диагностике миокардита играет сцинтиграфия миокарда. Этот метод хотя и является чувствительным при выявлении хронических воспалительных процессов в миокарде, однако обладает малой специфичностью и низкой прогностической ценностью. Высокой чувствительностью по отношению к очагам миокардиального некроза обладает индий 111, меченный антимиозиновыми антителами (In 111). Отсутствие накопления препарата в определенных зонах имеет высокую (92 - 98%) предсказательную ценность в отношении отрицательных результатов эндомиокардиальной биопсии. Недостатком данного вида исследования является высокий процент ложно-положительных результатов.
«Золотым стандартом» диагностики является эндомиокардиальная биопсия (ЭМБ). ЭМБ в большинстве случаев позволяет установить не только наличие воспалительного процесса в миокарде, но и определить его стадию. Именно с помощью ЭМБ, подкрепленной серологическими, гистохимическими и молекулярно-биологическими методами исследования, можно подтвердить присутствие вирусов в миокарде или дифференцировать аутоиммунную стадию патологического процесса. Эндомиокардиальная биопсия проводится в среднем в пяти разных отделах левого желудочка. Основными гистоморфологическими признаками миокардита являются лимфоцитарные инфильтраты и некрозы. Однако, несмотря на высокую информативность, этот метод применяют ограниченно, в связи с технической сложностью выполнения, возможными осложнениями и высокой стоимостью.
Особое значение в диагностике миокардита отводится выявлению вирусной РНК в крови пациента и в биоптатах миокарда с помощью реакций гибридизации in situ и полимеразной цепной реакции ( ПЦР).
Посев крови – выделение вируса в культуре клеток из различных биологических субстратов.
В последние годы получили широкое применение и хорошо зарекомендовали себя метод однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и SPECT-сцинтиграфия миокарда с 99mTc-MIBI, который позволяет оценить тяжесть ишемии миокарда. Особую ценность данный метод представляет в выявлении участков миокарда, в которых проведение ЭМБ будет иметь наибольшую информативность (до 90,5%).
Таким образом, диагноз миокардита ставится на основании наличия связи признаков перенесенной инфекции (аллергии, токсического воздействия и т.п.) с двумя «большими» критериями миокардита или с одним «большим» + двумя «малыми» критериями (Рекомендации NYHA, 1998) (см. таблицу).
Лечение. Учитывая полиэтиологичность развития миокардита, основные направления в лечебной тактике подразумевают следующее:
воздействие на этиологический фактор;
патогенетическая терапия, включающая в себя назначение нестероидных противовоспалительных средств, хотя до настоящего времени нет убедительных доказательств благоприятного действия на исход заболевания, так как известно, что данная группа препаратов в определенной степени снижает регенерацию кардиомиоцитов;
назначение глюкокортикостероидных средств ограничено и необходимо только в случае тяжелого течения миокардита, при развитии острой декомпенсации сердечной деятельности и явлений перикардита;
важный аспект занимает метаболическая терапия, так как дистрофия кардиомиоцитов - неизбежно присутствующий процесс при миокардитах и может достигать крайней степени выраженности вплоть до гибели, поэтому оптимизация процессов образования и расхода энергии, нормализация баланса между интенсивностью свободнорадикального окисления и эффективностью антиоксидантной защиты должны быть обязательным компонентом терапии миокардитов;
отдельная роль выделяется иммуно-модулирующей терапии, так как зачастую миокардит развивается у пациентов со сниженным иммунитетом;
лечение последствий заболевания, таких как сердечная недостаточность, нарушение ритма и проводимости сердца, тромбоэмболических осложнений проводится симптоматически.
Профилактика. Неотъемлемую часть занимает профилактика миокардита, которая включает в себя своевременное выявление и лечение инфекционных заболеваний, предупреждение частых простудных заболеваний, повышение иммунологической реактивности организма путем проведения закаливающих процедур и удаления очагов хронической инфекции. Диспансерное наблюдение пациентов осуществляется в течение года.
Миокардит – это поражение сердечной мышцы воспалительного характера, которое проявляется нарушением ее сократимости, возбудимости и проводимости. Согласно статистическим данным, за последние годы частота развития миокардитов составляет приблизительно 1 - 10 случаев на 100 тыс. человек. Как минимум, у 1 - 5% пациентов с острой вирусной инфекцией наблюдается вовлечение в процесс миокарда. Часто течение миокардита бывает малосимптомным или бессимптомным. У мужчин миокардит возникает чаще, чем у женщин (1,5 : 1). 
