Болезнь Паркинсона (консервативные и нейрохирургические методы лечения)
Несмотря на то, что болезнь Паркинсона труднокурабельна, большое количество методов лечения целесообразно использовать для лечения ее симптомов и улучшения качества жизни больных. И все же в настоящее время рекомендуются комплексные терапевтические подходы.
Европейская федерация неврологических обществ и Европейский комитет общества экстрапирамидных заболеваний разработали стандарты лечения болезни Паркинсона. Эти стандарты опираются на современные научные познания и практический опыт.
Принятие решения о начале фармакологической терапии у лиц с болезнью Паркинсона должно быть индивидуальным. Задачами первоначальной терапии являются уменьшение двигательных расстройств и улучшение качества жизни больного, не вызывая при этом побочных эффектов.
При решении вопроса о первоначальной терапии и выборе между препаратами леводопы и агонистами допамина врач должен учитывать то, что леводопа намного эффективнее в лечении инвалидизирующих двигательных расстройств у страдающих болезнью Паркинсона, однако при ее применении имеется более высокий риск развития двигательных осложнений (дискинезия и двигательные флуктуации). Агонисты допамина при лечении болезни Паркинсона менее эффективны и вызывают более серьезные нейропсихиатрические осложнения, такие как галлюцинации, спутанность сознания и др., однако и при использовании агонистов допамина имеется менее высокий риск развития двигательных осложнений. Двигательные осложнения более характерны для больных молодого возраста (у этих больных первоначальную противопаркинсоническую терапию рекомендуется начинать с агонистов допамина), а психоневрологические осложнения более характерны для больных старшей возрастной группы (у которых первоначальную противопаркинсоническую терапию рекомендуется начинать с препаратов леводопы). У всех больных с когнитивными расстройствами первоначальную терапию следует начинать с леводопы.
По мере прогрессирования заболевания лечение становится более сложным, так как продолжительность действия препаратов леводопы становится короче. Дискинезия становится более выраженной и более продолжительной, вызывая значительную инвалидизацию. Лечение таких больных является искусством, основанным на опыте врача.
В исследованиях препараты леводопы показали себя значительно более эффективными по сравнению со всеми другими группами противопаркинсонических средств (агонисты допамина, ингибиторы МАО-В, антихолинергические препараты и амантадин). Леводопотерапия при болезни Паркинсона ассоциируется с наиболее значительным улучшением двигательных функций, в связи с чем уже после 5 лет лечения подавляющему большинству больных, у которых первоначальная терапия болезни Паркинсона начиналась с агонистов допамина или ингибиторов МАО-В, дополнительно назначают препараты леводопы для лучшего контроля над двигательными паркинсоническими симптомами.
Несмотря на побочные эффекты, ряд исследований показал, что использование препаратов леводопы безопасно даже без специального мониторинга. Важно отметить, что препараты леводопы переносятся лучше, чем любые другие противопаркинсонические средства, особенно у больных старшей возрастной группы.
Одним из основных недостатков препаратов леводопы является короткий период их действия. Обычно терапия препаратами леводопы начинается с их приема 3 раза в день. По мере прогрессирования заболевания, для уменьшения флуктуаций, лучше использовать леводопу небольшими, но частыми дозами или добавить другой противопаркинсонический препарат (например, агонист допамина, ингибитор COMT или ингибитор MAO-B).
Агонисты допамина менее эффективны, чем препараты леводопы, в то же время они могут быть препаратами первого выбора при лечении начальных стадий болезни Паркинсона. Преимуществом агонистов допамина является то, что при их совместном с препаратами леводопы использовании снижается риск развития дискинезии и клинических флуктуаций в первые 5 лет заболевания.
Ингибиторы COMT (ингибиторы катехол-О-метилтрансферазы) рекомендуется использовать совместно с леводопой для стабилизации ответа на леводопу, а также для уменьшения клинических флуктуаций и улучшения двигательных функций на поздних стадиях болезни Паркинсона.
Одним из лекарственных средств, используемых при болезни Паркинсона, является амантадин. Изначально амантадин применялся как противовирусный препарат. В 1968 году был впервые обнаружен его противопаркинсонический эффект, и с этого времени амантадин применяется в качестве противопаркинсонического средства. Данные многочисленных исследований, проведенных за последние 15 лет, указывают на то, что амантадин обладает четким противопаркинсоническим эффектом.
Ингибиторы МАО-В могут быть использованы для симптоматического лечения болезни Паркинсона в качестве монотерапии на начальных стадиях и в комплексе с леводопой на поздних стадиях болезни Паркинсона.
Антихолинергические препараты для лечения болезни Паркинсона в настоящее время используются реже из-за побочных эффектов. В то же время их иногда назначают, если тремор является самым инвалидизирующим симптомом и плохо поддается лечению другими противопаркинсоническими препаратами.
Когда лекарственная терапия становится малоэффективной, должна быть рассмотрена возможность хирургического лечения. Глубокая стимуляция субталамических ядер широко используется для лечения осложненного течения болезни Паркинсона. Результатом нейрохирургического лечения являются уменьшение двигательных симптомов болезни Паркинсона (брадикинезия, тремор и др.), возможность существенного снижения дозировок допаминергических препаратов, уменьшение выраженности леводопа-индуцированной дискинезии и сокращение off-периодов.
По мере прогрессирования заболевания каждый больной нуждается в регулярном наблюдении и модификации схемы лечения.
Использование нефармакологических методов лечения, таких как лечебная физкультура, логопедия и психотерапия, имеет важное значение для оптимизации терапии на поздних стадиях заболевания. Важную роль также играют сестринский осмотр и консультации социальных работников.
Несмотря на то, что болезнь Паркинсона труднокурабельна, большое количество методов лечения целесообразно использовать для лечения ее симптомов и улучшения качества жизни больных. И все же в настоящее время рекомендуются комплексные терапевтические подходы.
