Склеротерапия в лечении хронических заболеваний вен

Актуальность. Проблемы лечения варикозной болезни приобретают все более актуальный и социально значимый характер. Данная патология является одним из самых распространенных поражений периферических сосудов. В индустриально развитых странах этим недугом поражены 10 - 20% мужчин и 25 - 33% женщин. При этом количество больных с данной патологией постоянно возрастает, распространяясь за последние 20 лет на представителей молодого возраста, начиная с 16 лет. Варикозная болезнь сопровождается стойкими жалобами функционального и косметического характера, результатом чего является существенное снижение качества жизни людей. Учитывая требования современной медицинской науки к лечению хронических заболеваний вен [ХЗВ] (максимальный радикализм при минимальной инвазивности), все чаще в комплексе лечения этой категории больных успешно используются миниинвазивные методы лечения, прежде всего склеротерапия жидкими и пенными растворами, склеротерапия под контролем ультразвука (эхосклеротерапия).

Склеротерапия (склерооблитерация, склерозирование) - это методика, целью которой является облитерация вены в результате введения в ее просвет специальных лекарственных средств (склерозирующих агентов) в жидкой или пенной форме.

Склеротерапия - это эффективный метод лечения варикозного синдрома и связанных с ним функциональных нарушений. Несомненным достоинством склеротерапии служит не только превосходный косметический эффект, но и исчезновение симптомов заболевания. При необходимости склеротерапию можно проводить многократно. Склеротерапию должен выполнять только врач-хирург или сосудистый хирург, прошедший подготовку по флебологии и регулярно практикующий этот метод.

Показания к склеротерапии определяет специалист, обследующий больного на основании клинической картины, данных анамнеза и результатов инструментального обследования. При ретикулярном варикозе и телеангиэктазиях обычно показанием к склеротерапии служат косметический дефект и желание пациента от него избавиться. Еще одним возможным показанием к склерозированию при данной форме ХЗВ служит кровотечение из телеангиэктаза или угроза его рецидива. При варикозной болезни показанием к склеротерапии служит изолированная трансформация притоков магистральных подкожных вен при отсутствии рефлюкса по магистральным и перфорантным венам. Склерозирование стволов большой и малой подкожных вен, перфорантных вен возможно, но должно проводиться под эхо-контролем флебологом, имеющим значительный опыт в использовании данного метода. С учетом меньшей эффективности склерозирования магистральных и перфорантных вен по сравнению с прямыми и эндовазальными способами, последние следует предпочитать в большинстве случаев. Следует помнить, что:

 склеротерапия в комплексном лечении варикозной болезни является патогенетически обоснованным и высоко-эффективным методом, когда диаметр варикозно-трансформированного сосуда не превышает 5 мм;
 склеротерапия жидкими склерозантами является приоритетным и высокоэффективным методом при лечении всех видов изолированных телеангиэктазий;
 микропенная склеротерапия является приоритетным и высокоэффективным методом при склерозировании ретикулярных вен и ретикулярных вен в комбинации с крупными телеангиэктазиями, а также варикозно-трансформированных вен более крупного диаметра;
 склеротерапия непальпируемых и невизуализируемых варикозных вен должна выполняться с помощью микропенной методики под эхоконтролем;
 микропенная эхосклеротерапия недостаточных перфорантных вен является эффективным методом, когда диаметр сосуда не превышает 4 - 6 мм, и должна применяться у больных с тяжелыми трофическими нарушениями при невозможности оперативного лечения.

Противопоказания к склеротерапии:

абсолютные противопоказания:

 известная аллергия на склерозант;
тяжелые системные заболевания;
 тяжелая генерализованная инфекция;
 гнойничковое поражение кожи в зоне склеротерапии;
 острый тромбоз глубоких и/или поверхностных вен;
 длительная иммобилизация или постельный режим;
 заболевания периферических артерий с хронической ишемией 3 - 4-й степени;
беременность и лактация;

абсолютные противопоказания для пенной склеротерапии:

 инструментально подтвержденное наличие открытого овального окна без клинической симптоматики;
 транзиторные нарушения зрения или неврологические расстройства после предшествующей пенной склеротерапии;

относительные противопоказания:

 выраженный отек голеней;
 заболевания периферических артерий с хронической ишемией 2-й степени;
 бронхиальная астма;
 аллергический диатез;
 подтвержденная тромбофилия.

Современные склерозанты вызывают значительное повреждение эндотелия и субэндотелиальных структур, что приводит к образованию в просвете вены специфического сгустка крови, прекращению кровотока по ней и в дальнейшем превращению вены в фиброзный тяж. Целью склеротерапии является не достижение тромбоза вены, который может реканализоваться, а именно достижение фиброза (склероза) вены. В этом случае результат эквивалентен хирургическому лечению.

Препараты, использующиеся для склерозирования варикозно-расширенных вен и телеангиэктазий, являются детергентами - производными высших жирных кислот или высших жирных спиртов. К первым относится тетрадецилсульфат натрия, ко вторым - полидоканол (лауро-макрогол). Данные препараты в значительной степени отвечают требованиям, предъявляемым к «идеальному» склерозанту, который должен:

 хорошо растворяться в физиологическом растворе;
 оказывать только локальное воздействие, являясь эффективным в определенной пороговой концентрации и безопасным при разведении;
 действовать только при длительном контакте с интимой, являясь эффективным в зонах венозного стаза и безопасным в зонах быстрого кровотока (глубокие вены);
 быть достаточно мощным для склерозирования даже самых крупных вен, не вызывая повреждения окружающих тканей при экстравазации;
 быть безболезненным при введении;
 быть недорогим.

Тетрадецилсульфат натрия и полидоканол в виде раствора и пены в эквивалентных концентрациях обладают сходной эффективностью и переносимостью. Не было отмечено различий между двумя препаратами в отношении достижения исчезновения сосудов или побочных явлений. Склеротерапия с использованием детергентов признана безопасной. Однако имеются сообщения об аллергических реакциях.

Основные принципы склеротерапии

Склерозирование с использованием жидких препаратов:

 пункцию склерозируемой вены выполняют в положении пациента стоя или лежа;
 введение склерозанта обычно выполняют в положении пациента лежа;
 перед введением препарата необходимо убедиться в том, что игла находится в вене;
 ведение склерозанта производят медленно; ильная боль в момент инъекции может свидетельствовать о паравазальном введении;
 сразу после инъекции и удаления иглы производят компрессию по ходу склерозируемой вены;
 необходимость и продолжительность компрессии определяют индивидуально для каждого пациента; использование латексных или ватных подушечек и валиков возможно, но не строго обязательно;
 после сеанса склеротерапии пациент должен ходить в течение 30 - 60 мин.; в это время следует обратить внимание на возможные признаки аллергической реакции;
 в первые недели после склеротерапии не рекомендуют интенсивные занятия спортом, посещение бани (сауны) и  солярия.

Склерозирование с использованием пенной формы препаратов. Использование пенообразного склерозанта позволяет уменьшить объем и концентрацию вводимого препарата, он более активен, так как вытесняет кровь, не разбавляется и долго остается в вене, обеспечивая полноценный контакт с эндотелием. Введенная пена легко визуализируется при ультразвуковом сканировании. Наиболее стойкую пену можно получить по методу Tessari (с помощью двух шприцев, соединенных через трехходовый переходник). Для получения пены совершают не менее 20 движений поршнями шприцев. В качестве газа, как компонента пены, целесообразно использовать углекислый газ, также допустимо применение смеси кислорода и углекислого газа (т.е. содержимое смеси не включает азот). На практике чаще всего используют воздух. Оптимальное соотношение жидкого склерозанта и газа - 1:4. Общий объем вводимой пены, независимо от концентрации препарата, не должен превышать 10 мл на одну процедуру (как при однократных, так и множественных инъекциях). После введения склерозанта обязательно применение эластичной компрессии в виде бандажа из эластичных бинтов и/или медицинского трикотажа. Целесообразность круглосуточной компрессии не доказана. Общую продолжительность и режим компрессии определяют индивидуально для каждого пациента. Для пациентов с высоким риском венозных тромбоэмболических осложнений, в том числе с тромбозом глубоких вен в анамнезе или подтвержденной тромбофилией, решение о склеротерапии должно приниматься индивидуально.