Нейролептическая кардиомиопатия

Актуальность. Все антипсихотические препараты обладают в той или иной степени свойством кардиотоксичности. Одним из наиболее серьезных следствий кардиотоксического эффекта  нейролептиков, нередко приводящим к летальному исходу, является нейролептическая кардиомиопатия (НКМП).

Заболевание НКМП относится к вторичным специфическим токсическим (метаболическим) дилатационным кардиомиопатиям (ДКМП) и характеризуется:

1. диффузным поражением миокарда;
   
2. резким снижением его сократительной функции;
   
3. (как следствие 1 и 2 ) прогрессирующей застойной хронической сердечной недостаточностью (ХСН).

В своем развитии НКМП проходит две стадии:

1. латентную, клинически полностью компенсированную – заболевание на этой стадии развивается медленно и на первых порах малозаметно - оно практически ничем не проявляется, ее сиптоматика не имеет специфических черт; предположительно заподозрить указанную патологию можно лишь при наступлении внезапной сердечной смерти [ ВСС], но это уже не имеет значения для больного (запомните: летальный исход при латентном течении НКМП либо наступает от интеркуррентных заболеваний, либо является ВСС, обусловленной фатальной аритмией);
   
2. манифестную, осложненную присоединением ХСН (в манифестную стадию непосредственной причиной смерти служит, как правило, прогрессирующая ХСН); на данном этапе диагноз НКМП — это диагноз исключения: дифференцировать заболевание необходимо с другой кардиальной патологией, которая осложняется ХСН - у лиц старше 45 лет следует исключить, в первую очередь, различные формы ишемической болезни сердца, главным образом ишемическую кардиомиопатию.

Говоря о трудностях клинической диагностики НКМП у пациентов психиатрических клиник, нельзя не учитывать специфические характеристики данного контингента больных, имея в виду:

 их психический статус и связанные с этим неадекватную субъективную самооценку своего состояния и часто почти полное отсутствие жалоб;
 длительное пребывание таких больных в состоянии медикаментозного оглушения, вызванного постоянным приемом психофармакологических препаратов;
 недостаточно внимательное отношение к соматическому состоянию пациентов со стороны медицинского персонала;
 ограниченные материально-технические возможности специального кардиологического обследования в психиатрических больницах;

!!! все это крайне затрудняет клиническую диагностику НКМП, что не позволяет своевременно начать проведение соответствующих профилактических и лечебных мероприятий;

!!! посмертная диагностика НКМП также вызывает определенные трудности; они связаны, главным образом, с недостаточной разработкой морфологических критериев, позволяющих патологоанатому диагностировать НКМП (это, в свою очередь, связано, прежде всего, с относительно недавно появившимся интересом к указанной патологии и почти полным отсутствием серьезных патологоанатомических исследований в этом направлении).

РАССМОТРИМ КЛИНИЧЕСКИЕ И МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ НКМП:

1. клинические критерии (клинический уровень):
 кардиальные жалобы, пусть даже минимальные;
 выявляемые физикально тахикардия, глухость сердечных тонов;
 ЭКГ-признаки: диффузные мышечные изменения, нарушения проводимости, отклонение ЭОС влево, перегрузка правых отделов, гипертрофия левого желудочка, удлинение интервала QTс.

2. морфологические критерии:
2.1. морфологический макроскопический уровень:
 умеренная кардиомегалия (средняя масса сердца 360 г);
 заметное расширение желудочков сердца, причем наибольшее диагностическое значение имеет дилатация левого сердца;
 как правило, отсутствие выраженного коронарного атеросклероза, особенно у лиц старше 45 лет.
2.2. морфологический микроскопический уровень:
 выраженный миофиброз и/или мелкоочаговый (заместительный) кардиосклероз;
 хронический интерстициальный отек миокарда;
 дистрофически-дегенеративные и атрофические изменения кардио-миоцитов.

КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ НЮАНСЫ, СВОЙСТВЕННЫЕ КАЖДОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ТЕЧЕНИЯ НКМП:

1. латентная стадия:

1. наличие смертельного интеркуррентного заболевания;
   
2. летальный исход - ВСС;
   
3. на аутопсии - признаки, характерные для того или другого летального исхода.

2. манифестная стадия:

1. клинические проявления ХСН;
   
2. исключение других причин ее развития, кроме НКМП;
   
3. на ЭКГ значительное удлинение интервала QTс;
   
4. на аутопсии — морфологическая картина ХСН и отсутствие другой кардиальной патологии.

Запомните! Главным облигатным условием диагностики НКМП является, конечно же, сам факт проведения длительной нейролептической терапии психически больным по поводу основной психиатрической патологии. Необходимо подчеркнуть, что каждый из перечисленных критериев сам по себе, взятый отдельно от других, не является специфическим признаком НКМП. Однако в своей совокупности эти критерии могут стать надежной основой для клинико-морфологической верификации заболевания. Следует помнить, что при раннем выявлении НКМП соответствующая корригирующая и симптоматическая терапия может быть успешной.