На прием к интернистам часто приходят пациенты с соматовегетативными расстройствами. Они предъявляют жалобы на:
головокружения;
неприятные ощущения в различных частях тела;
сердцебиение;
боли в груди
одышку;
удушье;
нехватку воздуха с «комом» или другой «преградой» в горле;
дрожь, мышечное напряжение, тремор рук; потливость, приливы;
покраснение лица;
тошноту, дискомфорт в эпигастральной области;
частые позывы к мочеиспусканию или дефекации.
Для минимизации риска возникновения зависимости предлагается руководствоваться и другими достаточно простыми рекомендациями:
всегда назначать бензодиазепины по показаниям (феназепам, диазепама, темазепама, оксазепам с использованием рецептурного бланка формы 148–1/у-88, в результате феназепам не вошел в указанный список и по-прежнему может выписываться на обычном рецепте - рецептурный бланк форма 107/у;
оценивать риск и пользу для каждого индивидуального случая лечения бензодиазепинами;
подбирать дозу для оптимизации терапевтических и минимизации побочных эффектов;
выявлять случаи злоупотребления (неконтролируемое увеличение дозы или обращение к другим врачам для облегчения доступа к препарату);
снижать дозу после проведения начального этапа лечения, чтобы определить необходимость в дальнейшей терапии;
пересмотреть диагноз, если пациент плохо реагирует на предложенный способ лечения; при необходимости продлить медикаментозное лечение или увеличить дозы приема лекарственных препаратов.
Считается, что при соблюдении представленных рекомендаций полезные свойства бензодиазепинов существенно превышают сравнительно невысокий риск развития рассмотренных побочных эффектов. А потому их широкое использование в клинической практике интерниста является весьма желательным явлением.
Переходя теперь к барбитуратам, укажем, что в настоящее время известно много препаратов из рассматриваемой группы. Однако в практике интернистов чаще всего используется фенобарбитал, который является основным активным веществом таких распространенных препаратов, как Корвалол, Валосердин, Валокордин. Фармакологическая активность этих (равно как и других) барбитуратов обусловлена, по всей видимости, всеми тремя упоминавшимися выше механизмами воздействия на ГАМКА-рецепторы. Во первых, эти препараты улучшают связывание ГАМК с соответствующими рецепторами. Во вторых, обладая собственным местом связывания, в несколько больших концентрациях они действуют как ПАМ (или рецепторы S1P). В третьих, в еще больших концентрациях они выступают в качестве агонистов ГАМКА-рецепторов, активируя их напрямую. В результате у барбитуратов потенциально самый выраженный противотревожный эффект.
Однако мощность их тормозящего влияния на центральную нервную систему такова, что при их применении возникает не только седация, но угнетение различных отделов центральной нервной системы, обеспечивающих поддержание жизненно важных функций. Например, при использовании доз, всего в три раза превышающих терапевтические (15–30 капель корвалола 2–3 раза в сутки, что соответствует 18,26–54,78 мг фенобарбитала), наблюдается депрессия продолговатого мозга и снижение нейрогенной стимуляции дыхания. При больших дозировках нарушается хеморецепторная стимуляция дыхания, а в дальнейшем и гипоксическая. Кома и летальный исход наступают уже при однократном приеме 6–10 флаконов Валокордина по 50 мл (примерно соответствует 6–10 г фенобарбитала).
Аналогичным образом у барбитуратов очень высокий потенциал формирования зависимости. Так, бензодиазепины, даже при их использовании в дозах, превышающих терапевтические, оказывают только минимальное воздействие на мозг, ведущее к созданию функциональной системы подкрепления, требующей приема все новых количеств препарата. Барбитураты же вызывают перестройку центральной нервной системы уже в обычных рекомендованных дозировках. Кроме того, у рассматриваемых препаратов есть еще и собственный механизм формирования зависимости. Высокая мощность их тормозящего влияния на центральную нервную систему такова, что барбитураты способствуют снижению активности серотониновой и норадреналиновой систем. Можно предположить, что при длительном приеме барбитуратов создаются условия для обострения симптомов генерализованного тревожного расстройства, социо- и агорафобии, патогенез которых связан с дефицитом серотонина и норадреналина. В результате рассматриваемые препараты будут купировать проявления тревоги, одновременно создавая условия для их рецидивирования, а следовательно, приема все новых доз этих психоактивных веществ.
Риск развития зависимости от барбитуратов увеличивается в связи с тем, что упомянутые выше Корвалол, Валосердин, Валокордин не только находятся вне перечня лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, но и отпускаются из аптек без рецепта. Между тем их основное активное вещество — фенобарбитал давно внесен в указанный перечень. Причем Корвалол, Валосердин, Валокордин содержат значительные количества этого барбитурата. В частности, в одном флаконе Корвалола объемом 15 мл и 25 мл присутствуют 273,9 мг и 456,5 мг фенобарбитала соответственно. Аналогичные показатели для флаконов Валокордина по 20 и 50 мл составляют 368 и 920 мг. Наконец, в 25 мл Валосердина содержится 500 мг фенобарбитала. Для сравнения: обычная таблетка этого барбитурата содержит всего 100 мг активного вещества, а ежедневная доза наркомана, злоупотребляющего этим психоактивным веществом, по некоторым данным, составляет 600–2000 мг.