Врожденная косолапость у детей младшей возрастной группы
… в 21-м веке косолапость продолжала оставаться одной из самых распространенных врожденных деформаций мышечно-скелетной системы. В эпидемиологическом исследовании говорится о частоте встречаемости косолапости, варьирующей от 1 до 4 на 1000 живых новорожденных.
Актуальность. Врожденная косолапость — один из наиболее часто встречающихся пороков развития стопы. Положительные исходы ее лечения немаловажны для сохранения нормальной анатомии, опророспособности и функции всей конечности. Приоритет в лечении косолапости имеют консервативные методы, из них наиболее эффективным является метод, разработанный И. Понсети. Однако существует некоторый процент деформаций тяжелой степени, отягощенных неврологической патологией или пороками развития костей стопы, аномалий прикрепления сухожилий, который не поддается консервативному лечению. В этой связи возникает необходимость ранней диагностики обозначенных изменений для выработки правильной тактики лечения и своевременного определения показаний к хирургической коррекции деформации. Алгоритм диагностики и лечения врожденной косолапости позволит уменьшить количество ошибок, допускаемых при лечении данной патологии.
Дефиниция. Косолапость — это деформация стопы, при которой она отклоняется внутрь от продольной оси голени. Косолапость бывает эквиноварусной, когда стопа больного повернута вниз и внутрь, варусной, при которой пятка повернута внутрь, и вальгусной, при которой пятка развернута наружу.
Патогенез врожденной (идиопатической) косолапости. В сложном патогенезе врожденной косолапости следует выделить: ранняя развивающаяся остановка стопы, первичный плазматический зародышевый дефект в таранной кости, первичное смещение таранно-ладьевидного сустава, мышечный дисбаланс вследствие развивающегося неврологического дефицита, медиальный сократительный фиброз, механические факторы, такие как внутриматочное давление и маловодие, и сосудистая недостаточность. В последнем докладе Ippolito et al. предполагает как возможный патогенетический фактор механизм ухудшения мышечного роста. Reimann в 1967 в своём тезисе показала, что при отсутствии лечения мышцы на косолапой ноге короче и имеют меньший диаметр по сравнению с нормальной ногой. Если лодыжка и тарзальные кости не совершают движение в полном объёме, то можно увидеть атрофию мышц, производящих эти движения.
Диагностика. Помимо клинического осмотра пациента, заключающегося в оценке соматического и неврологического статуса, состояния опорно-двигательного аппарата, в том числе формы стопы и мобильности ее суставов, для определения степени тяжести и вида косолапости необходимо применение инстру ментальных методов исследования:
ультрасонографическое (ультразвуковое) исследование состояния сухожильного аппарата, соотношения в суставах и изучение формы костей стопы;
физиологическое обследование: электромиография дает возможность выявить снижение электрической активности мышц, а при электронейромиографическом исследовании выявляются проявления аксонопатии малоберцового нерва;
рентгенологическое исследование: выполняется перед началом и по окончании консервативного лечения; его результаты являются основанием для выполнения малоинвазивных или расширенных оперативных вмешательств;
компьютерно-томографическое (КТ) исследование выполняется с целью получения дополнительной информации при невозможности исключить наличие тератогенных факторов (конкресценций в суставах или изменение формы костей) в развитии деформации стопы тяжелой степени.
Консервативное лечение. Изучение результатов консервативного лечения врожденной косолапости у детей младшей возраст ной группы показало наибольшую эффективность метода Понсети. Таким образом, «золотым стандартом» консервативного лечения врожденной косолапости является метод Понсети, состоящий из 4 этапов лечения:
этапное гипсование по принципам, разработанным автором (6 – 8 повязок);
закрытая ахиллотомия в амбулаторных условиях;
ношение брейсов в течение 4 лет;
при сохранении динамической супинации у детей старше 2-летнего возраста - транспозиция передней большеберцовой мышцы на тыл стопы.
Хирургическое лечение. В тех случаях, когда деформация стопы не поддается консервативному лечению после 10 - 12 этапных гипсовых повязок, хирургическая коррекция показана в возрасте 4 – 4,5 месяцев. Диагностическими критериями для решения вопроса в пользу хирургического вмешательства являются:
наличие фиброзной коалиции;
деформация таранной или клиновидной костей;
аномалия точки прикрепления сухожилия передней большеберцовой мышцы;
отсутствие вправления ладьевидной кости на головку таранной кости (расстояние между ладьевидной костью и внутренней лодыжкой менее 12 мм по ультрасонографическим - УЗИ, - стандартам) и т.д.
При выявленном сближении ладьевидной кости и внутренней лодыжки по результатам УЗИ или рентгенологических признаках подвывиха в таранно-ладьевидном суставе рекомендуется выполнить его релиз и транспозицию передней большеберцо вой мышцы на тыл стопы. Отсутствие вправления таранной кости в вилку голеностопного сустава на функциональных рентгенограммах с максимальной тыльной флексией в боковой проекции является показанием за задний релиз и удлинение ахиллова сухожилия. Отсутствие таранно-пяточной дивергенции и ультасонографические признаки коалиции суставов требуют расширенного заднемедиального релиза, артролиза подтаранного сустава для его разблокирования и фиксации спицами сформированных правильных соотношений. Врожденная деформация первой клиновидной кости, подтвержденная ультросонографическими, рентгенологическими и компьютерно-томографическими исследованиями является показанием для формирования правильной оси первой колонны (патент РФ № 2301037).Транспозиция передней большеберцовой мышцы в данном случае осуществляется на наружный край первой клиновидной кости при значительном вальгусе заднего отдела стопы или на вторую клиновидную кость при его среднем положении (показания определяются индивидуально).
Послеоперационная фиксация. В послеоперационном периоде стопа фиксируется в положении отведения и тыльной флексии высокими гипсовыми повязками при сгибании в коленном суставе до прямого угла исходя из принципов Понсети. Длительность фиксации зависит от объема вмешательства - от 1,5 при изолированной транспозиции передней большеберцовой мышцы или реконструкции первой колонны до 3 месяцев при обширном заднемедиальном релизе.
Ортезное снабжение. После снятия гипсовых повязок тем пациентам, объем хирургической коррекции у которых не превышал релиза таранно-ладьевидного сустава и транспозиции передней большеберцовой мышцы, рекомендуется ношение брейсов на срок не менее 1 года после хирургического лечения. После расширенных задних или задне-медиальных релизов, а также после реконструкции оси первой колонны, на время ночного сна применяются тутора, изготовленные из различных полимерных материалов в положении отведения и максимальной тыльной флексии. Для дневной фиксации применяется ортопедическая обувь на срок не менее одного года послеоперационного периода (двухсторонний жесткий берц и внутренний бочек, прямая колодка, пронатор под передний отдел с умеренной выкладкой продольного свода). В некоторых случаях, при тенденциях к рецидиву деформации, использование ортопедической обуви необходимо до окончания роста стопы (до 14 – 15 лет).
Восстановительное лечение. При проведении восстановительного лечения необходимо ориентироваться на клинические данные и параметры электрофизиологических исследований. Пациентам, вылеченным консервативно по методу Понсети, восстановительного лечения, как правило, не требуется. После расширенных хирургических вмешательств, для восстановления функции мышц и суставов стопы, рекомендуется массаж, ЛФК, механотерапия. При выявленных нарушениях функционального состояния мышц, лечение дополняется электростимуляцией, электрофорезами с сосудистыми препаратами (эуфиллин, трентал) и неврологическим лечением.
Актуальность. Врожденная косолапость — один из наиболее часто встречающихся пороков развития стопы. Положительные исходы ее лечения немаловажны для сохранения нормальной анатомии, опророспособности и функции всей конечности. Приоритет в лечении косолапости имеют консервативные методы, из них наиболее эффективным является метод, разработанный И. Понсети. Однако существует некоторый процент деформаций тяжелой степени, отягощенных неврологической патологией или пороками развития костей стопы, аномалий прикрепления сухожилий, который не поддается консервативному лечению. В этой связи возникает необходимость ранней диагностики обозначенных изменений для выработки правильной тактики лечения и своевременного определения показаний к хирургической коррекции деформации. Алгоритм диагностики и лечения врожденной косолапости позволит уменьшить количество ошибок, допускаемых при лечении данной патологии.