Увеличители для чтения при слабовидении (достоинства и недостатки)

Введение. Важнейшей задачей в реабилитации слабовидящих и частично зрячих людей является восстановление способности к чтению. Свобода и доступность в получении нужной информации, представленной на бумажных носителях, положительно влияют не только на бытовую, профессиональную деятельность инвалида по зрению, но и на саму его жизнь. Трудно также переоценить возможность самостоятельного чтения слабовидящими школьниками при получении общего и специального образования. Доступность для инвалидов по зрению дорогостоящей электронной аппаратуры обеспечило распоряжение правительства РФ от 30.12. 2005 № 2347-р, включившего в Федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, средства для оптической коррекции слабовидения (п.13). Технические средства предназначаются для частичной компенсации ограничений к обучению, трудовой деятельности, самообслуживанию, ориентации и предоставляются лицам с остротой зрения 0,01 - 0,1. В их число включены:

 лупы: ручные, опорные, накладные, фиксируемые на очках разной кратности и конструкций (без освещения, с подсветкой);
 очки: сферопризматические очки-гиперокуляры бинокулярного применения, гиперокуляры монокулярного применения;
 телескопические системы вдаль (монокуляры);
 видео-системы с увеличением изображения: телевизионное увеличивающее устройство (стационарное);
 электронный ручной видео-увеличитель (ЭРВУ).

Любой увеличитель создает новые условия для чтения, отличающиеся от привычных при работе с книгой. В пространстве между глазом и текстом размещается прибор, обладающий определенными техническими характеристиками, влияющими на зрительную работу, главные из которых — увеличение прибора, его масса, глубина резкости, фокусировка, границы и освещенность видимого поля, контрастность изображения, рабочее расстояние, конструктивные особенности, а также вид фиксации: в руке, на голове, на столе, очковой оправе. При этом слабовидящий человек воспринимает изображение буквенных знаков, увеличенное в 1,5 – 10 раз и более. Соответственно каждое техническое средство имеет свои достоинства и недостатки. Рассмотрим с этих позиций три основных типа средств помощи слабовидящим: очки-гиперокуляры, лупы и электронные видео-увеличители.

Очки-гиперокуляры предназначены для работы на расстоянии ближе 33 см, они подразделяются на очки-монокулярного и бинокулярного применения. Линзы очков состоят из двух составляющих: линзы, корригирующей аметропию (она может быть сферической или сфероцилиндрической) и добавочной положительной сферической линзы с оптической силой от +4,0 до +20,0 – 24,0 дптр. Поскольку очки-гиперокуляры эффективны для лиц разных возрастных групп, то их подбор проводится с учетом остроты зрения, поля зрения, состояния аккомодационного и глазодвигательного аппарата глаза, рефракции, характера зрения вблизи, фории и фузии, зрительной фиксации, межцентрового расстояния и др.

Достоинства очков-гиперокуляров: удобная фиксация, свободные рабочее пространство и руки, эстетичный внешний вид, возможность коррекции аметропии, астигматизма, гетерофории, фотофобии, бинокулярного наблюдения при аддидации до +10,0 дптр (2,5). Обладают достаточной светосилой, легки, мобильны, не требуют специального рабочего места. Пригодны для чтения плоскопечатной литературы любого формата и для работы с другими увеличителями: лупами, эпипроекторами. По сравнению с увеличителями равной оптической силы обеспечивают самую высокую скорость чтения и самое широкое поле зрения.

Недостатки: небольшое увеличение, не выше 5 – 6; при увеличении более 2,5 возможно только монокулярное чтение; небольшие фокусное расстояние и глубина резкости, вынужденное положение головы для сохранения четкости изображения. Необходимость в передвижении головы вдоль строки на коротких рабочих расстояниях. Ограничение по виду рефракции: гиперокуляры не назначаются лицам с миопией средней и высокой степени.

Лупы — оптические увеличители, которые инвалиды по зрению часто самостоятельно приобретают в оптических салонах, где предлагается широкий спектр различных моделей луп с диапазоном кратности от 1,5 до 30. Их подразделяют на ручные, карманные, опорные, накладные, контактные, с фиксацией на столе, очках, шее, круглые, прямоугольные, в виде линейки, полусферы, однолинзовые и комбинированные, полностью прозрачные или с желтой полоской в центре для усиления контраста (фирмы «Eschenbach»), без подсвета и с осветителем, изготовленные из минерального или органического стекла и т.д.

Достоинства: большой диапазон увеличений: до 30, простота использования, портативность, легкость, разнообразие видов и способов фиксации. Доступность для применения независимо от вида рефракции. При миопии слабой и средней степени лупы используются, как правило, без коррекции, однако очковая коррекция астигматизма, особенно высокой степени, обеспечивает более четкое восприятие текста. Возможно бинокулярное наблюдение с увеличителями до 5 – 6, при эксцентричной фиксации взора. Эффективно сочетание луп с очковой коррекцией пресбиопии, гиперметропии и с очками-гиперокулярами.

К недостаткам можно отнести ограниченное поле зрения, крайне малое при больших увеличениях, вследствие чего при увеличении более 5 – 6 возможно только монокулярное чтение; некоторая потеря освещенности и контрастности с лупами большой оптической силы, что требует дополнительной подсветки или применения луп со встроенным осветителем; аберрации по периферии некоторых линз; необходимость передвижения лупы при чтении и утомительное удерживание ручных луп на определенном расстоянии.

Электронные видео-увеличители подразделяются на два типа: телевизионное увеличивающее устройство (стационарное) и портативный видео-увеличитель (видео-лупа). Приборы различаются по возможностям оптической системы камеры, размерам и качеству монитора, функциональным возможностям блока передачи информации: подачей изображения в «негативе-позитиве», наличием «электронных шторок» для выделения строки из текста, изменением яркости и контрастности. Не менее существенны и конструктивные решения. Если камера размещается на некотором расстоянии от стола, прибор может еще использоваться для письма и других видов ручных работ, при ее расположении непосредственно на книге возможно только чтение.

Остановимся на двух отечественных приборах, предназначенных для инвалидов по зрению. Телевизионное увеличивающее устройство «ElecGeste» ЕМ -302, стационарное, состоит из телевизионной камеры, которая вместе с осветителями вмонтирована в верхнюю панель прибора, предметного столика с фиксаторами-ограничителями, блока специальной обработки видеосигнала и ТВ монитора. Наличие «шторок» позволяет выделить несколько строк текста. Линейное увеличение регулируемое: от 2 до 25. Основное назначение — чтение плоскопечатного текста, но возможны письмо, рисование и выполнение ручных работ. Второй прибор, электронный видео-увеличитель ЭРВУ-RM, который в основном имеется у инвалидов, по форме и габаритам напоминает компьютерную «мышку» с размещенной в ней видеокамерой. Прибор переносной, с помощью адаптера и кабеля он подключается к любому бытовому телевизору, расположенному на столе. Поскольку прибор работает в контакте с бумажной поверхностью, он используется главным образом для чтения. Увеличение прибора постоянное, но изменяется в зависимости от размера экрана используемого монитора. Производители указывают, что при 20-дюймовом телеэкране прибор обеспечивает 21-кратное увеличение.

Достоинства электронных увеличителей: оба прибора обеспечивают регулируемое увеличение (до 21 - 25 крат), широкое видимое поле, возможность усиления контраста, регулируемую яркость, инверсию изображения. К достоинствам можно отнести также большую глубину резкости, стабильное фокусное расстояние, свободную, непринужденную позу при работе, возможность эксцентричной фиксации взора. Однако одно из главных преимуществ электронных приборов перед оптическими увеличителями - большое поле наблюдения с возможностью бинокулярного чтения даже при очень больших увеличениях.

На недостатках электронных увеличителей следует остановиться подробнее. В отличие от чтения текстов на бумажном носителе человек воспринимает на экране монитора самосветящееся, мерцающее изображение букв, которые не имеют таких четких границ, как на бумаге, и состоят из отдельных точек - пикселей. При чтении выполняется ряд последовательных действий. Передвижение глаз по строке осуществляется мелкими скачками - саккадами, а чтение осуществляется только в момент остановки - фиксации. Саккады человек выполняет в ритмической последовательности слева — направо. Текст на экране видео-увеличителя возникает в правой стороне и по мере движения «мышки» по строке перемещается справа — налево, вследствие чего нарушается координация движений, затрудняющая фиксацию, расстраивающая фокусировку, что приводит к перенапряжению двигательного и сенсорного аппаратов глаза, к замедлению восприятия текста.

Расфокусировка изображения во время передвижения текста по экрану дополняется расплывчатым изображением буквенных знаков, возникающих по периферии экрана, в начале движения строки. Это явление обусловлено особенностями монитора: временем обновления экрана (~20 мс), при этом чем «старше» телевизор-монитор, к которому подсоединяется электронный видео-увеличитель ЭРВУ-RM, и чем быстрее передвигается камера по строке, тем отчетливее «запаздывание» появления четкого изображения. Размытость изображения служит постоянным сигналом аккомодационному аппарату глаза для поиска точки ясного видения. Расфокусировка сопровождается перенапряжением центральной нервной системы вследствие потребности в распознавании нечетких букв, «выплывающих» с периферии экрана (что особенно проявляется у лиц, стремящихся к более быстрому чтению). При движении «мышки» вдоль строки и особенно при переводе видео-увеличителя со строки на строку взгляд читающего, следящего за строкой на экране и за «мышкой», должен попеременно наблюдать объекты, расположенные на разных расстояниях, что требует частой смены состояний зрительных осей — их конвергенции и дивергенции. Необходимость фокусировки приводит у детей и лиц среднего возраста к увеличению амплитуды колебаний аккомодации, лицам пожилого возраста для компенсации аккомодационных затрат требуется соответствующая бифокальная коррекция. На экране монитора могут находиться до 6 – 7 строк текста. Изображение знаков, движущихся в обратном направлении, проецируется не только на центральную, но и на парацентральную и периферическую зоны сетчатки. Возникающие так называемые «посторонние шумы» вызывают резкую реакцию: возрастает число импульсов, поступающих от глаза в кору головного мозга, расцениваемых как «опасность, угроза». Особенно тяжело переносится читателями быстрое перемещение букв при возвращении видеокамеры к началу строки и при ее переводе со строки на строку.

Увеличение прибора. В инструкции к прибору указывается, что при 20-дюймовом телеэкране видео-увеличитель ЭРВУ-RM обеспечивает 21-кратное линейное увеличение. Однако на 20-дюймовом мониторе длина строки — около 38 см. На каком расстоянии нужно находиться человеку от экрана, чтобы при чтении не передвигать голову вдоль строки? Расчеты показали, что 25 см до экрана — совершенно неприемлемое расстояние, поскольку строка рассматривается под углом 56,5° с неизбежным движением головы вдоль строки. При увеличении расстояния до 40 см угол наблюдения уменьшается до 43,5°, но сохраняются легкие движения головы. С расстояния 50 см угол уменьшится до 37°, голова может остаться неподвижной, но при этом резко возрастет амплитуда движений глаз по строке. Рациональнее для читающего увеличить расстояние до 70–75 см, угол сократиться до ~28°, однако при этом эффективное увеличение будет соответственно меньше, не более 7 – 8 крат. Можно прибегнуть к использованию меньшего по размеру монитора, например, 14-дюймового. Его линейное увеличение составит чуть более 14 крат, длина строки — около 25 см. При нахождении читающего в 25 см от экрана угол наблюдения останется большим — 45°, но при расположении в 50 см от экрана - вполне приемлемым - 27°, эффективное увеличение соответственно будет около 7 крат.

Увеличение 7 – 8 крат наиболее приемлемо для лиц с остротой зрения вблизи 0,04 - 0,07. В то же время оно избыточно для лиц с остротой зрения 0,1 и выше и недостаточно для лиц с остротой зрения 0,01–0,02, т.е. в целом ряде случаев прибор не обеспечивает увеличения, соответствующего разрешающей способности глаза инвалида. Излишнее, как и недостаточное увеличение прибора снижает скорость чтения и отрицательновлияет на эффективность коррекции. При недостаточном увеличении человек вынужден сокращать расстояние до экрана. В этом случае строка, как показали приведенные выше расчеты, будет рассматриваться под большим углом, возрастет амплитуда макродвижений глаз по строке, могут понадобиться дополнительные передвижения головы вдоль строки, а также усиление работы аккомодационного аппарата глаза. Каждый из перечисленных факторов провоцирует возникновение астенопии, наличие несколько факторов ведет к кумуляции симптомов зрительного утомления.

Рекомендации для инвалидов с разной степенью снижения остроты зрения, имеющих электронный увеличитель с постоянным увеличением. По-видимому, чтобы нивелировать негативные факторы и повысить работоспособность, следует особенно тщательно подойти к определению увеличения, соответствующего состоянию его зрительных функций, к общему времени зрительной нагрузки, выбору монитора. Особенно это касается инвалидов 1-й группы, которые приближают глаза к экрану до расстояния 15 – 20 см. Им следует рекомендовать максимально щадящий режим работы: медленно передвигать камеру, читать с остановками, с переводом взгляда вдаль для отдыха, непрерывное чтение не должно продолжаться более 2–3 мин; особенно в первые дни работы. Их также следует призывать к более широкому использованию читающих сканеров, аудиокниг, которые могут значительно снизить зрительную нагрузку.

При работе с прибором очень важна адекватная очковая коррекция на рабочее расстояние, которое может оказаться ближе или дальше традиционных 33 – 40 см, в ней особенно нуждаются лица с рефракционными нарушениями, с пресбиопией, которым, к сожалению, не говорят о необходимости очковой коррекции лица, рекомендующие электронные увеличители. Пожилым инвалидам фокусировку на более короткие расстояния могут обеспечить очки-гиперокуляры. Улиц с ослабленной аккомодацией часто эффективны бифокальные очки, верхний сегмент которых рассчитывается для рабочего расстояния 50 – 75 см.

Пациентам с очень узким полем предпочтительны большие рабочие дистанции. Лицам с макулярной патологией при наличии центральных и парацентральных скотом в поле зрения, при анизометропии выбор оптимальных параметров для каждого глаза следует проводить не только по данным визометрии, но и по скорости чтения. Для снижения зрительного утомления желательно использовать очки со светофильтрами: как фильтры «КОМ», так и желтые, желто-зеленые или оранжевые фильтры; тип светофильтра в основном определяется характером основной офтальмопатологии.

«Электронные шторки» могут помочь выделить строку из текста и ограничить влияние «посторонних шумов». При их отсутствии успешно может быть использована обычная пластиковая линейка с пазом, к тому же она поможет удержать «мышку» от ее смещения вверх или вниз от строки.

Электронный видео-увеличитель повышает контрастность текста, в этом особенно нуждаются люди с глаукомой, помутнением оптических сред глаза, с высокой осложненной близорукостью, а также лица старшего возраста и с очень низкой остротой зрения.

Яркость экрана следует устанавливать с учетом офтальмопатологии. Высокая яркость может потребоваться лицам с глаукомой, атрофией зрительного нерва, высокой близорукостью, катарактой. Пациенты с возрастной макулодистрофией, диабетической ретинопатией, с врожденными пороками развития глазного яблока, с центральной тапеторетинальной абиотрофией, с помутнениями роговицы предпочитают средние уровни яркости. При колобоме радужки, сосудистой оболочки, аниридии, афакии, увеитах и других воспалительных заболеваниях глаза удобны более низкие уровни яркости, а при врожденной колбочковой дисфункции, альбинизме, пигментной абиотрофии эффективна инверсия изображения - светлые буквы на темном фоне. В случаях комбинированной офтальмопатологии уровень яркости определяется по индивидуальному восприятию зрительного комфорта. Следует иметь в виду, что при уплотнении ядра хрусталика, снижении прозрачности оптических сред глаза в более высоких уровнях свечения экрана нуждаются лица старшего возраста.

Одним из критериев зрительной работоспособности является скорость чтения, которая определяется как число прочитанных буквенных знаков за 1 мин. Различают побуквенное, послоговое чтение, чтение словами или группой слов. Человек может иметь относительно высокую остроту зрения вдаль, но не может прочесть длинные слова из текста. Как правило, это связано с наличием центральных и/или парацентральных скотом в поле зрения при патологии сетчатки и зрительного нерва. Исследование скорости чтения по плоскопечатному увеличенному тексту помогает определить возможности инвалида в восстановлении способности к чтению стандартного шрифта, а также установить оптимальное увеличение. Определение скорости чтения с оптическим и электронным увеличителем может помочь в выборе оптимального прибора.

Максимальная скорость чтения с применением видео-увеличителя ЭРВУ-RM даже у здоровых лиц не превышает 300 – 350 зн/мин, а продолжительность чтения без признаков утомления в условиях щадящего режима — не более 3 – 5 мин. Исследования показали, что видео-увеличитель предпочтителен в случаях, когда с оптическим прибором скорость чтения окажется ниже. Однако при относительно высокой остроте зрения, при более высокой скорости чтения в очках-гиперокулярах или с лупой выбор следует сделать в пользу оптического прибора.

Непозволительно рекомендовать электронный увеличитель как наиболее эффективное устройство для чтения школьникам с достаточной аккомодацией и остротой зрения вблизи выше 0,15 – 0,2, особенно при патологии, сопровождающейся нистагмом. Очковая коррекция, как показывает многолетний опыт работы, подтвержденный учениками и тифлопедагогами, является наиболее мобильным средством при работе в классе. Для детей и подростков с хорошей аккомодацией и остротой зрения 0,12 – 0,2 наиболее приемлемы сферопризматические очки-гиперокуляры бинокулярного применения, при остроте зрения вблизи 0,08 – 0,15 — очки в сочетании с накладными или опорными лупами. Оптическими увеличителями не следует пренебрегать и при более низкой остроте зрения.

Заключение. При назначении увеличителей следует учитывать, кроме того, целый ряд факторов: наличие сопутствующих заболеваний, возраст, образование, профессию, стаж работы, характер трудовой деятельности, интеллект, бытовые условия, реальную потребность. Имеет значение состав семьи, наличие здоровых родственников, время заболевания и сроки наступления инвалидности, степень адаптации к утрате зрительных функций. Успешность восстановления способности к чтению достигается при наличии у инвалида по зрению комплекса увеличительных средств – оптических и электронных для рационального их использования при конкретных зрительных задачах.