Травма зуба

Одной из наиболее частых причин обращения детей и их родителей за квалифицированной медицинской помощью являются травмы зубов. Острые травмы зубов (ОТЗ) встречаются у детей любого возраста. Наиболее частым видом ОТЗ является бытовая травма (более 70% от других видов травм). Этот вид травмы характерен для детей раннего и дошкольного возраста. Бытовые травмы связаны с падениями детей, ударами о различные предметы (мебель, дверные ручки, перила и др.). Для детей школьного возраста характерны уличные, спортивные травмы, или травмы в результате дорожно-транспортных происшествий. Основная причина ОТЗ - падение чрезмерно активных детей при неорганизованных играх и удар разными предметами (игрушка, клюшка и т.д.). Фактором, предрасполагающим к травме зубов, является неправильный прикус. У детей с дистальным прикусом повреждение передних верхних зубов встречается в 2,5 раза чаще, чем у детей с ортогнатическим прикусом.

Во временном прикусе ОТЗ чаще всего наблюдается у детей 2 - 3 лет, что связано с их любознательностью и неопытностью в сочетании с отсутствием охранительных и неустойчивостью нервно-мышечных рефлексов. В сменном и постоянном прикусе пик травматизма приходится на 8 - 10 лет, это обусловлено становлением ребенка в коллективе, началом активных занятий спортом, отсутствием должного контроля за поведением детей со стороны родителей и воспитателей.

ОТЗ является результатом кратковременного воздействия на зуб механической силы. Острые травмы зуба может быть без видимых структурных разрушений зуба, а также с нарушением целостности коронки и/или корня. Как правило, дети получают изолированные травмы зубов, реже - множественные, сочетанные (обычно с черепно-мозговой травмой) и комбинированные (при воздействии различных повреждающих факторов на одну область).

Виды острой травмы зубов: Самая распространенная травма временных зубов - вывих, что объясняется особенностями строения периодонта, эластичностью костной ткани челюсти и тем, что большую часть своего существования временные зубы находятся в динамическом развитии (вначале формируются, затем рассасываются), что снижает их устойчивость. Постоянные зубы более устойчивы в челюсти даже при несформированном корне, поэтому самая распространенная травма постоянных зубов - перелом коронки. Чаще травмируются центральные и боковые резцы верхней челюсти. Это обусловлено неподвижностью верхней челюсти, меньшей толщиной ее кортикальной пластинки по сравнению с пластинкой нижней челюсти, передним расположением резцов, незащищенностью их мягкими тканями. Повреждения моляров и премоляров встречаются значительно реже, в большинстве случаев сочетаются с переломами челюсти и альвеолярных отростков.

Диагностика ОТЗ у детей обычно не вызывает особых трудностей в силу своей очевидности и основана на анализе жалоб, анамнестических данных причин, обстоятельств травмы и на результатах объективного обследования. Во всех случаях травмы твердых тканей зубов необходимы тщательный клинический осмотр полости рта ребенка по топографическим зонам и дополнительные методы исследования: рентгенологический, электро-одонтометрия, транс-иллюминационный метод с использованием волоконно-оптических световодов. Не следует упрощать обследование ребенка, так как повреждения твердых тканей зуба могут быть сочетанными. Например, перелом коронки зуба в пределах эмали нередко сопутствует перелому корня зуба.

При ушибе зуба в первые часы после травмы ребенок отмечает ноющую боль в области травмированного зуба, усиливающуюся при прикосновении к нему. Зуб кажется выше других. Это ощущение обусловлено посттравматическим отеком периапикальных тканей. Коронка зуба сохраняет свою форму и прежнее положение в зубном ряду. Перкуссия болезненная, больше вертикальная. Может быть небольшая подвижность зуба. На рентгенограмме изменений нет. При переломе корня зуба в первые часы после травмы ребенок жалуется на незначительную ноющую боль и боль при накусывании на зуб. Интенсивность боли у детей неодинакова. Иногда больного тревожит подвижность зуба разной степени, реже наблюдается изменение положения коронки зуба в зубном ряду. Клиническая картина схожа с таковой ушиба или вывиха зуба. Диагноз перелом корня, локализация линии перелома, ее направление, смещение отломков, состояние периодонта и альвеолярного отростка в области перелома уточняется при рентгенологическом исследовании. Основные рентгенологические показатели перелома - одна или две линии (темные на негативе), идущие от мезиальной к дистальной поверхности корня, и нарушение целостности контура корня зуба. При переломе коронки зуба в первые дни после травмы дети с переломом (коронки) без вскрытия полости зуба обращаются с жалобами на кратковременную боль от температурных и механических раздражителей в области травмированного зуба или с жалобами на косметический дефект, изменение величины и формы коронки зуба. Иногда дети жалуются на боль в области губы, языка в результате повреждения их острыми краями эмали. При этом на слизистой оболочке губы или языка обнаруживается эрозия или язва. При отломе части эмали болевых ощущений в зубе ребенок обычно не испытывает, очень редко возникает быстро проходящая боль от холодного или сладкого. Если ребенок обращается к врачу через несколько дней или недель после травмы, то чаще всего предъявляет жалобы на самопроизвольную ноющую боль или боль от горячего в области травмированного зуба, что свидетельствует о воспалении пульпы или ее некрозе.

Для оценки состояния пульпы зуба после травмы применяют термо- и электро-одонто-диагностику (ЭОД). Термо-диагностика позволяет более четко определить состояние пульпы, так как ощущения, возникающие при смене температурных раздражителей, более привычны и понятны ребенку, чем ощущения, возникающие при ЭОД. Для проведения термопробы можно использовать сухой лед, разогретую гуттаперчу, хлорэтил. С помощью температурных раздражителей определяют реакцию на смену температуры сначала заведомо здорового зуба, а затем поврежденных зубов. ! При длительном (свыше месяца) отсутствии реакции зуба на воздействие температурных раздражителей можно предположить некроз пульпы. В постоянных сформированных зубах целесообразнее определять электро-возбудимость пульпы, однако надо помнить о том, что проводить это исследование необходимо не ранее чем через 2 часа после травмы и затем каждые 10 - 12 дней. Результаты, полученные непосредственно после травмы, не являются решающими. Чаще всего в первое посещение выявляют снижение чувствительности пульпы поврежденного зуба, что не всегда свидетельствует о значительном повреждении сосудисто-нервного пучка и может быть вызвано сотрясением пульпы, сдавлением ее образовавшейся гематомой или является следствием травматического неврита. В последнем случае восстановление электро-возбудимости пульпы до нормы может произойти не ранее чем через месяц и даже позже. ! В то же время сохранение показателей ЭОД в пределах нормы при первичном обращении не исключает возникновения воспаления и гибели пульпы в будущем.

Таким образом, результаты исследования ЭОД, полученные в первое посещение, носят временный характер и используются для сравнения с данными, получаемыми в динамике наблюдения. Если у ребенка при первом исследовании наблюдалось снижение электро-возбудимости пульпы и в последующем появились признаки восстановления жизнеспособности пульпы, то необходимо проводить контрольные исследования ЭОД до тех пор, пока пульпа не будет реагировать на ток силой 5 - 6 мкА. Если показатели ЭОД остаются в норме в течение 3 мес, пострадавшего можно снять с диспансерного учета.

При острой травме несформированного постоянного зуба диагностическую ценность представляют не абсолютные показатели ЭОД, а изменения этих показателей в процессе наблюдения за ребенком. Если пульпа сохраняет свою жизнеспособность, то электро-возбудимость будет постоянно повышаться, а при ее гибели - снижаться. У детей до 3 лет, а нередко и более старших, проведение термо- и ЭОД затруднительно или невозможно. И в таких случаях о состоянии пульпы можно судить косвенно по динамике рентгенологических данных. Рентгенологическое обследование ребенка при травме зуба обязательно, так как на основании полученных данных проводится диагностика, составляется план лечения, определяется эффективность проводимого лечения, прогнозируется исход травмы. Рентгенологические критерии сохранения жизнеспособности пульпы: Появление новых клинических признаков в динамике наблюдения (усиление воспалительного процесса через 2 - 3 дня или спустя более длительный период после травмы, потемнение коронки зуба, образование свища и наличие рентгенологически определяемой деструкции костной ткани и верхушки корня) также характеризует состояние пульпы. ! Таким образом, сопоставление клинических данных и данных дополнительных методов обследования, рассматриваемых в зависимости от возраста ребенка и степени повреждения прилежащих тканей, позволяют врачу выбрать рациональные методы лечения, благо-приятствующие развитию зуба, альвеолярных структур и росту челюстей.

 Лечение травмы зуба. Выбор метода лечения зависит от вида травмы (ушиб, перелом корнки и/ли корня зуба и др.), и от того, какой у ребенка пострадал зуб - временный или постоянный. При травме временных зубов необходимо учитывать возраст ребенка, взаимоположение травмированного зуба и зачатка постоянного зуба.  Тактика врача при выборе метода лечения острой травмы временного зуба должна быть направлена на то, чтобы не повредить зачаток постоянного зуба.