Ангедония

Современные дефиниции трактуют ангедонию как «качественную и количественную характеристику снижения или утраты чувства удовольствия и стремления к нему», «дефицитарность восприятия и переживания эмоций радости, удовольствия и стимулов их вызывающих».

Клиническое понимание ангедонии нашло отражение в диагностических указаниях к двум основным современным классификациям психических и поведенческих расстройств. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) ангедония определяется как «утрата интересов и удовольствия от деятельности, которая в норме доставляет удовольствие», в DSM-IV – как «потеря интереса к активности, доставляющей удовольствие».

В клинической психопатологии ангедония рассматривается в качестве транс-нозологического феномена, компонента неспецифического в нозологическом отношении дефицитарного синдрома. Ангедонические феномены могут представлять собой симптом, самостоятельный симптомокомплекс, а также относительно стабильную личностную черту. Ангедония может являться компонентом различных психопатологических синдромов.

На основании феноменологического подхода в структуре ангедонии могут быть выделены следующие компоненты:

1. физический - связан со снижением или утратой позитивного восприятия и привлекательности стимулов, связанных с основными органами чувств – звуками, цветом, вкусом, запахом, тактильными ощущениями; кроме того, симптомами физической ангедонии является ослабление или утрата привлекательности стимулов, имеющих отношение к пищевому и половому влечению; наряду с этим к физической ангедонии относят общее изменение жизненного тонуса «с отсутствием приятного ощущения мышечной радости, расслабленности и удовольствия»; общее изменение телесного тонуса, вызванное ангедонией, лежит в основе так называемой «витальной астении»;
   
   
2. социальный – связан со снижением или отсутствием переживания удовольствия и радости от общения с наиболее близкими людьми (детьми, супругами, родственниками, друзьями), от положительной оценки личности окружающими (похвалы, комплиментов, благодарности); к другому проявлению социальной ангедонии может быть отнесено снижение или отсутствие привлекательности материальных стимулов (рост финансового благосостояния, покупки, подарки), карьерного роста (продвижение по службе, награды); наконец, симптомом социальной ангедонии является снижение привлекательности бытового комфорта и уюта;
   
   
3. интеллектуально-эстетический – связан с утратой привлекательности ранее любимых видов искусства, привлекательности хобби и увлечений, снижение способности воспринимать юмор, радоваться забавным и смешным жизненным ситуациям; следствием ангедонии может являться утрата потребности в познании, потеря удовольствия от приобретения новых навыков и знаний; особое диагностическое значение имеет утрата способности к вызыванию приятных образов воображения с пессимистическим содержанием фантазий.

Ангедония может быть:

1. парциальной - затрагивает отдельные сферы жизнедеятельности больного: фрагментарность нарушения восприятия положительных стимулов – основной признак парциальной ангедонии; как правило, парциальная ангедония наблюдается при психогенных депрессиях невротического уровня со значительным удельным весом тревожного аффекта;
   
   
2. тотальной - охватывает весь спектр переживания положительных эмоций; нарушается физическое, психическое и социальное функционирование; ангедония приобретает характер основного симптома, определяющего клиническую картину болезни; обычно тотальная ангедония наблюдается при тяжелых тоскливо-апатических депрессиях психотического уровня.

 Конституциональная ангедония. Приобретенную, связанную с болезненным состоянием или реакцией ангедонию необходимо отграничивать от так называемой конституциональной или конституционально-личностной ангедонии. Конституциональная ангедония связана с индивидуальными особенностями восприятия стимулов удовольствия. При этом имеет место «сужение спектра гедонистического восприятия и активности». Определенные стимулы и виды деятельности, являющиеся привлекательными для большинства, не вызывают позитивного эмоционального отклика. Конституциональный вариант ангедонии характеризуется стабильностью, постоянством проявлений на всем протяжении жизни, индивидуальной избирательностью к определенным стимулам. Конституциональная ангедония – одна из основных особенностей так называемых «пассивных личностей» Признаки конституциональной ангедонии считаются характерными для расстройств личности с преобладанием «странности и эксцентричности» (шизоидный, шизотипический и параноидный) и тревожности (тревожно-уклоняющийся, зависимый и ананкастный типы). В частности, личности ананкастного склада характеризуются «неадекватной озабоченностью продуктивностью в ущерб удовольствию». Стойкое избегание удовольствия характерно для лиц депрессивного склада. Лица с конституциональной ангедонией обнаруживают повышенную уязвимость к действию экзогенных вредностей, в частности психотравмирующих воздействий. Наличие конституциональной ангедонии рассматривается в качестве фактора риска развития заболеваний аффективного и шизофренического спектров.

 Дефицитарность эмоциональной сферы. Важное значение имеет отграничение ангедонии от феноменологически сходных нарушений, отражающих дефицитарность эмоциональной сферы. Разграничение ангедонии от психической анестезии основывается на следующих клинико-психопатологических признаках. В отличие от ангедонии психическая анестезия затрагивает сферу как положительных, так и отрицательных эмоций. При скорбном бесчувствии больной не испытывает ни положительных, ни отрицательных эмоций, тогда как даже при тотальной ангедонии утрачивается переживание только положительных эмоций удовольствия и радости. Анестетические нарушения более выражены в субъективном чувственном отношении, более мучительны, тягостны. Как правило, имеется переживание «необычности», «неестественности» переживаний. В связи с этим присутствует осознание болезненности состояния. Больные с психической анестезией активно предъявляют жалобы на потерю чувств. Ангедонические нарушения менее тягостны, переживание «неестественности» и «необычности» состояния отсутствует. Как правило, ангедонические нарушения не являются предметом жалоб, а выявляются при активном направленном расспросе. Наконец, анестетические расстройства подчиняются принципу «все или ничего», заметные колебания степени выраженности симптоматики отсутствуют. При ангедонии ухудшение состояния сопровождается утратой положительных эмоциональных реакций на все большее число ранее позитивно оцениваемых стимулов, парциальная ангедония сменяется тотальной.

 Ангедония и депрессивное расстройство. Наиболее часто ангедония наблюдается в структуре депрессивных состояний. Ангедония представляет собой ядерный симптом депрессий различной степени тяжести, психопатологической структуры и нозологической принадлежности, во многом определяющий социально-психологическую дезадаптацию больных. Ангедония в структуре депрессии характеризуется «феноменологической универсальностью» и в то же время имеет специфические особенности в зависимости от общей тяжести депрессивного состояния и характера доминирующего гипотимного аффекта. Для депрессивных состояний невротического и субпсихотического уровней с флуктуацией и сменой доминирующего гипотимного аффекта характерен парциальный вариант ангедонии. При тяжелых депрессиях психотического уровня с инертным, стабильным гипотимным аффектом, как правило, отмечается тотальный вариант ангедонии. Выраженность ангедонии в структуре депрессии имеет неблагоприятное прогностическое значение, повышая риск суицида. Ангедония рассматривается в качестве основного или одного из основных факторов риска суицидального поведения. Наличие у больного ангедонии и «автоматических мыслей» пессимистического содержания указывает на высокую вероятность повторных суицидальных действий.

 Ангедония и расстройства шизофренического спектра. Ангедонические расстройства наблюдаются в клинической картине различных вариантов расстройств шизофренического спектра при шизоидном расстройстве личности, шизотипическом расстройстве, манифестных формах шизофрении. В исследовательских диагностических критериях МКБ-10 при описании основных признаков шизоидного расстройства личности отмечается, что шизоидам «мало что доставляет удовольствие или вообще ничего». Ангедонию наряду с другими эмоциональными и волевыми нарушениями относят к «ядерным», основным симптомам шизофрении. В частности, снижение привлекательности социальных стимулов, т.е. социальная ангедония рассматривается как одно из наиболее специфичных проявлений шизофрении.