Одонтогенный верхнечелюстной синуcит (ОВЧС) является сегодня одним из самых распространенных заболеваний. По данным многих авторов, больные с ОВЧС составляют от 3 до 50% среди пациентов оторино-ларингологических и стоматологических лечебных учреждений. Заболевание представляет серьезную общемедицинскую и экономическую проблему, так как основную часть болеющих составляют люди молодого и среднего возраста, т.е. трудоспособное население. Несмотря на разработку в последние десятилетия новых консервативных и хирургических методик, в проблеме лечения больных с ОВЧС остается много нерешенных задач, среди которых большое значение имеет вопрос о высоком количестве послеоперационных осложнений.
При анализе причин распространенности данной патологии, в первую очередь, называют неудовл етворительную организацию стоматологической помощи населению и, кактследствие, катастрофическое увеличение числа случаев осложненных форм кариеса. Второй причиной является пневматический тип строения (ВЧП), встречающийся примерно у 40% людей, когда корни зубов верхней челюсти отделены от просвета пазухи очень тонкой костной стенкой или только слизистой оболочкой. Нередко инфекция заносится в ВЧП в результате грубых врачебных манипуляций. Основной причиной ОВЧС остаются хронические формы одонтогенного синусита при относительно бессимптомном еготечении. Наиболее часто одонтогенный гайморит диагностируется у тех пациентов, где связь между зубами и пазухой абсолютно очевидна. Для одонтогенного синусита характерно наличие больного зуба или другой одонтогенной причины и изолированное одностороннее поражение верхнечелюстной пазухи. При риногенных синуситах нет одонтогенной причины и поражаются сразу обе или другие придаточные пазухи. Данного мнения придерживались многие стоматологи и ото-риноларингологи, но в последние годы все чаще встречаются данные о возможности распространения одонтогенного воспали тельного процесса из верхнечелюстного синуса на другие придаточные пазухи носа (Пискунов С. З. и др., 1999). Непосредственными причинами возникновения одонтогенного верх-нечелюстного синусита являются хронические воспалительные изменения в периодонтальных тканях зубов, которые являются результатом некачественного эндодонтического лечения, а также исходом лечения осложненных форм кариеса; одонтогенные кисты, врастающие в полость пазухи с разрушением костных стенок; перфорации дна верхнечелюстной пазухи после удаления зубов; наличие инородных тел, чаще пломбировочного материала, корней и отломков зубов, мигрировавших в полость синуса после эндодонтического лечения. Несмотря на широкое применение новых технологий в отношении эндодонтического лечения зубов, проблема адекватного и качественного пломбирования каналов остается до сих пор актуальной. Учитывая данные ряда литературных источников, в 80 % случаев корневые каналы пломбируются некачественно, а в 1,5 % случаев развиваюся осложнения с попаданием избыточной массы пломбировочного материала в полость верхнечелюстной пазухи. Пломбировочный материал, как агрессивный химический реагент, является субстратом для роста грибков и чаще всего приводит к развитию неинвазивного грибкового процесса в пазухе с возникновением первоначально неспецифического воспаления слизистой, а в более поздние сроки с наличием полипозных разрастаний (Васильев А. В., Гайворонский А. В., Шульман Ф. И., 2005), которые могут привести к развитию рака верхней челюсти (Дорошенко А. Н., 1989). В связи с этим должно уделяться особое внимание диагностике таких грозных осложнений с определением дальнейшей тактики оперативного лечения.
Неудовлетворительные результаты обусловлены, в первую очередь, отсутствием единой концепции в лечении данного заболевания. Именно вопрос об объеме вмешательства при ОВЧС сегодня вызывает основные дискуссии, и диапазон применяемых методик варьирует от обязательной «радикальной» операции на ВЧП до полного отрицания необходимости хирургического вмешательства. И все же большинство хирургов считает, что необходимым объемом операции при ОВЧС является широкое вскрытие пораженной пазухи, удаление всей слизистой оболочки и наложение соустья с нижним носовым ходом.
Одним из основных методов хирургического лечения ОВЧС остается модифицированная методика синусотомии по Колдуэллу-Люку - операция травматична и в 40 - 80% наблюдений приводит к возникновению послеоперационных осложнений. Хирургическое лечение воспалительных заболеваний околоносовых пазух в большинстве случаев должно заканчиваться восстановлением утраченных анатомических структур, что предопределяет полноценное функционирование органа, отсутствие осложнений и снижение числа рецидивов. В связи с этим остается актуальной разработка и модернизация новых доступных малотравматичных методов диагностики и лечения патологии верхнечелюстной пазухи (ВЧП).
Диагностика. Считается, что рентгенография придаточных пазух носа является весьма ценным диагностическим методом исследования ОВЧС. Но С.П. Сысолятин и соавт., ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова Росздрава, 2010 (аналогичного мнения придерживается Ю.В. Буковская, Медицинское частное учреждение «Поликлиника «ОАО» Газпром» г. Москва, 2011), показали неосостоятельность вплане диагностике рентгенографии придаточных пазух носа в рамках диагностике ОВЧС исследование, поскольку его исследование показало несостоятельность проекционных методов рентгенологического исследования для диагностики одонтогенных верхнечелюстных синуситов. Такие методы отличаются крайне низкой информативностью как в вопросе оценкиодонтогенного источника инфекции, так и в оценке состояния верхнечелюстного синуса. Позиция С.П. Сысолятина и соавт. позиция вполне согласуется с мнением других авторов. А.Ю. Васильев (2010) пишет, что рентгенографические методы фиксируют различия в плотности тканей в пределах не менее 10 - 20%, что является недостаточным для отражения состояния синуса, а суммация теней маскирует состояние зубов и костной ткани. По данным W. Draf (1978) и P.M. Som (2003), диагностические ошибки при использовании этих методов превышают 30%. Несмотря на разные принципы получения информации, заложенные в основу метода мультиспиральной компьютерной томографии и объемной цифровой томографии показали близкие результаты как в диагностике состояния верхнечелюстного синуса, так и при исследовании одонтогенного инфекционного очага. Оба метода показали высокую чувствительность, специфичность и точность при оценке мягких тканей, костных структур и зубов. Метод мультиспиральной компьютерной томографии проявил несколько большую чувствительность при оценке мягких тканей, в то же время объемная цифровая томография благодаря более высокому разрешению была более информативна в оценке тонких структур, как, на пример, корневая структура зуба и окружающие ткани. Оба метода хорошо отражают пространственные взаимоотношения и дают исчерпывающую информацию о строении и состоянии всех интересующих анатомических структур. Т.е. в целом можно констатировать, что весь необходимый объем информации может быть получен в ходе одного исследования.
Лечение. Синусотомия по Колдуэллу-Люку. Показания: хронический гнойный, гнойно-полипозный или кистозный гайморит. Анестезия - наркоз или местная: смазывание слизистой оболочки носа 5% раствором кокаина с 0,1% раствором адреналина, инфильтрационно вводят 20 мл 1% раствора новокаина с 5 каплями 0,1% раствора адреналина в область нижнего носового хода и поднадкостнично в область переходной складки верхней губы и по направлению к лицевой стенке верхнечелюстной пазухи. Кроме этого, в нижний носовой ход вводят марлевую турунду, смоченную в 5% растворе кокаина, и оставляют ее до завершающего этапа операции. После вскрытия лицевой стенки верхнечелюстной пазухи делают инфильтрационную анестезию под слизистую оболочку пазухи. Производят разрез по переходной складке слизистой оболочки верхней губы до кости длиной 2 - 3 см (от 6 до 8 зуба). Мягкие ткани с надкостницей отсепаровывают распатором кверху, обнажая ямцевую стенку челюстной пазухи. Долотом (или фрезой бормашины) делают отверстие в лицевой стенке верхнечелюстной лазухи небольших размеров, но достаточное для манипулирования инструментами. Патологически измененную слизистую оболочку тщательно выскабливают из всех бухт. В передненижнем отделе медиальной стенки верхнечелюстной пазухи долотом (фрезой) делают «окно» в нижний носовой ход. Затем через полость носа в нижний носовой ход вводят изогнутый зажим Кохера. Натянутую им слизистую оболочку берут вторым таким зажимом со стороны пазухи и иссекают ее по краю костного «окна ж Можно из латеральной стенки нижнего носового хода выкроить П-образный лоскут и уложить его на дно верхнечелюстной пазухи. В ряде случаев при резкой гипертрофии переднего конца нижней раковины приходится его частично резецировать. Некоторые авторы (А. Ф. Иванов и др.) предлагают сохранять неизмененную слизистую оболочку пазухи; И. М. Розенфельд (1949) и др. рекомендуют тщательно выскабливать всю слизистую оболочку. Область нижнего носового хода и аппертуры в верхнечелюстную пазуху при наличии геморрагии тампонируют марлевым тампоном. На область разреза слизистой оболочки переходной складки верхней губы накладывают кетгутовые швы, которые к 5 - 7-му дню обычно рассасываются, рана заживает первичным натяжением. Тампон из верхнечелюстной пазухи удаляют через 24 ч и, начиная с 3-го дня после операции, приступают к систематическим промываниям пазухи. Возможные осложнения: кровотечение, которое обычно останавливается после выскабливания слизистой оболочки; невралгия II ветви тройничного нерва; анестезия щеки и зубов (обычно полностью проходит через 1- 3 мес); травма слезно-носового канала; инфильтрат и абсцесс щеки при больших травмах периоста и гемагомах. после операции для уменьшения отека мягких тканей на щеку можно наложить давящую повязку, лед и поместить больного на кровать с приподнятым изголовьем.
Г.Г. Худайбергенов, В.И. Гунько (Кафедра челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии РУДН, Москва), применили (внедрили) более щадящий метод лечения ОВЧС: они применили модификацию «радикальной» операции Колдуэллу-Люкуц но в целом имеющуюю следующие преимущества разработанной ИМИ костно-пластической методики, среди которых основными являются: простота выполнения, высокая надежность, малый процент осложнений и малая травматичность метода. Костный дефект лицевой стенки ВЧП закрывается материнским костно-надкостничным лоскутом на прочной ножке, что дает возможность при необходимости в послеоперационном периоде проводить субантральную аугментацию, в том числе и с формированием вестибулярного костного окна. Применение метода не требует использования защитных небных пластинок, как при пластике ороантрального сообщения лоскутом с неба. Ранний послеоперационный период хорошо переносится больными. Данные преимущества делают метод общедоступным и рекомендуемым для широкого использован.
Ход операции костно-пластической синусотомии заключается в следующем. Под эндотрахеальным наркозом после гидропрепаровки мягких тканей по переходной складке раствором анестетика с адреналином на стороне патологического процесса производили разрез слизистой оболочки ниже верхнего свода преддверия рта на 0,5 см, отслаивали слизистно-надкостничный лоскут на всем протяжении разреза кверху на 1 см. Затем в проекции лобного отростка и скулоальвеолярного гребня верхней челюсти формировали под-надкостничные тоннели по направлению к нижнеглазничному краю, не доходя до него на 0,5 см. Бором пропиливали переднюю стенку ВЧП с формированием полуовального костно-надкостнично-мягкотканного лоскута с основанием, обращенным к нижнеглазничному краю. Под его основание вводили лопатку Буяльского и, смещая сформированный лоскут кверху, надламывали его, сохраняя надкостнично-мягкотканную питающую ножку. Производили манипуляции по ликвидации патологического процесса в пазухе, с щадящим отношением к неизмененной слизистой оболочке ВЧП, формировали соустье с нижним носовым ходом, пазуху рыхло выполняли йодоформным тампоном. Костно-надкостнично-мягкотканный лоскут укладывали на место и фиксировали швами из викрила в трех точках, обеспечивая стабильную его фиксацию в заданном положении. В случае удовлетворительной обтурации корневого канала «причинного» зуба и положительного прогноза для него в эстетическом и функциональном отношении производили резекцию верхушки корня зуба сретроградным пломбированием канала корня и оставляли его в зубном ряду. Применение метода костно-пластической синусотомии при лечении ОВЧС проводили и с одномоментной пластикой оро-антрального сообщения.