Имплантаты синовиальной жидкости при остеоартрозе коленного сустава
Введение. Остеоартроз (ОА) – это хроническое прогрессирующее невоспалительное заболевание суставов различной этиологии, характеризующееся дегенерацией суставного хряща, структурными изменениями субхондральной кости и явным или скрыто протекающим синовитом.
В основе патогенеза ОА лежат нарушения молекулярной структуры гиалинового хряща. Особое значение для нормального функционирования хряща имеет соотношение в ткани коллагена, протеогликанов, неколлагеновых гликопротеинов и воды. Ключевая роль при этом отводится хондроцитам - высокодифференцированным клеткам хрящевой ткани, которые по невыясненным до конца причинам при ОА начинают продуцировать «неполноценные» низкомолекулярные белки матрикса (межуточной ткани хряща), что снижает амортизационные свойства хряща. Хондроцит обладает значительной чувствительностью к содержанию протеогликанов в окружающем матриксе хряща и быстро реагирует на их изменения. Состояние хряща зависит от равновесия анаболических и катаболических процессов, причем интенсивность катаболических процессов усиливают цитокины (интерлейкин-1, фактор некроза опухоли-), циклооксигеназа-2, металлопротеиназы (коллагеназа, стромелизин), продуцируемые как хондроцитами, так и клетками синовиальной оболочки и субхондральной кости.
Все лекарственные средства для лечения ОА классифицируют на следующие группы:
Симптоматические средства быстрого действия: нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), парацетамол, анальгетики (простые и опиоидные), миорелаксанты, а также глюкокортикоиды внутрисуставно и периартикулярно.
Метод локальной терапии препаратами ГК. Результаты многих исследований подтверждают обоснование использования локальных интраартикулярных препаратов, содержащих ГК, которая является одним из важнейших составных компонентов как синовиальной жидкости, так и хрящевой ткани. Препараты ГК в отличие от других хондропротекторов вводятся непосредственно в пораженный сустав. Суть локальной терапии – воздействие на метаболизм хрящевой ткани и синовиальной жидкости. Особенности локальной терапии ОА заключаются в том, что происходит воздействие на орган-мишень – пораженный сустав, достигается оптимум лекарства в целевом органе, что уменьшает дозу системно назначаемых средства и снижает токсическое действие препаратов на организм. Также при локальном применении препаратов ГК вся доза препарата определенное время сохраняется в полости пораженного сустава, оказывая ! максимальное воздействие на его внутренние структуры. Применяя локальную терапию, лечат суставы, состояние которых определяет трудоспособность больного. Локальная терапия не исключает системное лечение, а проводится вместе с ним: метод локальной терапии препаратами ГК может использоваться как основной (особенно при неэффективности или противопоказаниях к применению других методов терапии) или как дополнительный, позволяющий снизить дозу обезболивающих и противовоспалительных препаратов и значительно улучшить качество жизни пациента.
Показания к внутрисуставному введению препаратов, содержащих ГК (Беленький А.Г., 2007):
Достоверный диагноз первичного или вторичного (посттравматического, после удаления мениска, на фоне ортопедических аномалий) гонартроза.
Механический ритм боли (боль в целевом суставе возникает преимущественно при нагрузке и вечером после нагрузки).
Отсутствие признаков синовита (нет местной гипертермии, выпота в суставе).
I - III рентгенологическая стадия гонартроза. Существует определенная обратная зависимость эффективности терапии от рентгенологической стадии ОА, хотя можно наблюдать хорошие результаты и при IV стадии ОА коленного сустава.
Наличие признаков синовита является относительным противопоказанием для введения имплантатов ГК. В этой ситуации показано купирование воспаления (внутрисуставное введение глюкокортикоидов), а затем (при сохранении механического ритма боли в отсутствие признаков синовита) проведение курса инъекций препарата ГК. Введение препарата ГК рекомендуется начинать через 7 - 10 дней после купирования воспаления. При двустороннем поражении возможно проведение инъекций одновременно в оба сустава.
В настоящее время применяется множество препаратов ГК, из которых можно выделить 2 группы средств, отличающихся по своим физико-химическим и биологическим свойствам:
Первая группа – это препараты ГК (натрия гиалуронат). Они содержат длинные несульфатированные прямые полимерные цепи из повторяющихся дисахаридов N–ацетилглюкозамина и глюкуроновой кислоты различной длины, в физиологических растворителях образуют петли случайной формы, имеют различную молекулярную массу, не превышающую 4000 - 5000 кДа.
Вторая группа – это гиланы (производное гиалуроната – натриевая соль ГК). Они содержат перекрестно-сшитые молекулы гиалуроната, у которых карбоксильные и N-ацетиловые группы свободны, могут быть плохо растворимы в воде и представлены в виде геля, имеют высокий молекулярный вес (6000 кДа для гилана G-F 20). Высокомолекулярные препараты наиболее хорошо зарекомендовали себя как эффективные лекарственные препараты (например, синвиск).
Перед инъекцией имплантата ГК удаляется внутрисуставной экссудат, если таковой имеется. Введение имплантата ГК является асептической процедурой, поэтому соблюдаются соответствующие меры предосторожности. Как и после любой другой инвазивной процедуры на суставе, после инъекции имплантата ГК пациенту рекомендуется придерживаться щадящего режима и избегать излишней нагрузки на сустав в течение нескольких дней.