Рак грудной (молочной) железы у мужчин

 Редкое заболевание: на его долю приходится примерно 1 % всех диагностируемых в мире случаев рака молочной железы. В 2008 г. в России на 52469 новых случаев рака молочной железы (РМЖ) выявлено примерно 500 заболеваний у мужчин (Давыдов М.И., Аксель Е.М, 2010). Мужчины заболевают, в среднем, на десять лет позже женщин, наиболее часто в 6 - 7-й декадах жизни, хотя данная патология встречается в возрасте от 9 до 90 и более лет. Пик заболеваемости у мужчин приходится приблизительно на 75 лет, тогда как у женщин возрастной показатель имеет 2 пика манифестации: ранний и поздний. У представителей негроидной расы заболеваемость незначительно выше, чем среди белых мужчин, вне зависимости от возраста. По сравнению с женщинами РМЖ у мужчин чаще имеет клинические признаки, характерные для поздних стадий заболевания – как правило, это первичная опухоль размером более 2 см, возможно с изъязвлением, и наличие метастазов в подмышечных лимфатических узлах; чаще всего опухоль локализуется в центральных отделах железы, поэтому примерно у половины больных на момент обращения обнаруживается симптом «втяжения соска» (фиксация опухоли к большой грудной мышце встречается в редких случаях). У мужчин, страдающих РМЖ, в основном превалирует такой гистологический тип, как инвазивный протоковый рак (85 - 95 %), однако встречаются случаи инвазивного долькового рака и протокового рака in situ.

 Факторами риска РМЖ у мужчин являются:

• возраст;
• расовая принадлежность;
• ионизирующая радиация;
• генетическая предрасположенность к данному заболеванию (около 15 - 30 % мужчин имеют отягощенный семейный анамнез в отношении РМЖ);
• сопутствующими факторами риска могут быть цирроз печени, ожирение, а также поступление эстрогенов извне, повышающих уровень циркулирующих эстрогенов;
• возможно наличие взаимосвязи между риском РМЖ и дисфункцией яичек, которая может приводить к снижению уровня тестостерона и нарушению баланса между андрогенами и эстрогенами;
• примерно в 30 - 70 % случаев РМЖ у мужчин развивается на фоне  гинекомастии, в частности ее узловой формы.

 Алгоритм диагностических мероприятий при РМЖ у мужчин включает первичный осмотр железы и регионарных зон, маммаграфическое и ультразвуковое исследования, биопсию опухоли с целью цитологического и гистологического исследования материала, а также определение уровня рецепторов стероидных гормонов, степень пролиферативной активности опухоли и наличие Her2/neu рецепторов (один из наиболее важных прогностических факторов при РМЖ у мужчин). Во всех случаях РМЖ у мужчин необходимо исследовать в опухоли содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона. Практически во всех исследованиях указывается на наличие более высокого уровня рецепторов эстрогенов у мужчин, чем у женщин. Клинически значимые уровни рецепторов эстрогенов в опухоли присутствуют приблизительно у 75 % больных, а у 43 % пациентов – рецепторы прогестерона.

 Основным в лечении РМЖ у мужчин является хирургическое лечение в объеме радикальной мастэктомии с сохранением грудных мышц. Однако следует учесть, что на неоадъювантном (невспомогательном, хиургическом) этапе возможно проведение лучевой терапии и химио-терапевтического лечения. В основном применяются антрациклин-содержащие схемы препаратов, в сочетании с гормонотерапией (при рецептор-положительной опухоли) или с лучевой терапией по методикам укрупненного фракционирования. Наиболее значимым фактором риска как местных рецидивов, так и отдаленных метастазов является поражение подмышечных лимфатических узлов, которое имеет место почти у 50 % мужчин с РМЖ.

При оценке показаний к лучевой терапии необходимо следовать рекомендациям по лечению данного заболевания у женщин. Дополнительными показаниями к локо-регионарной лучевой терапии следует считать расположение опухоли в центральном отделе и ее распространение на подлежащие мышцы. Проведение адъювантной (вспомога¬тель¬ной, постоперационной) полихимиотерапии у мужчин с РМЖ связано с такими факторами риска, как молодой возраст, высокая степень злокачественности и наличие метастазов в подмышечных лимфатических узлах. В большинстве случаев используются комбинации схем с включением антрациклинов, но также возможно
использование и таксанов.

Основным направлением системного лечения РМЖ у мужчин с положительными уровнями рецепторов гормонов является эндокринная терапия. На сегодняшний день основным препаратом, применяемым при раке молочных желез у мужчин, является Тамоксифен. Препаратами второй линии гормонотерапии следует считать ингибиторы ароматазы.

Необходимо отметить особенную сложность лечения диссеминированных форм РМЖ у мужчин. Основными лечебными мероприятиями в таких случаях остаются химио-эндокрино-терапия и лучевая терапия на очаги поражения. В дополнение к гормонотерапии или химиотерапии у пациентов с высокой экспрессией или амплификацией гена Her2/neu должна быть рассмотрена терапия Транстузумабом. Препараты группы бисфосфонатов уменьшают риск патологических переломов вследствие метастатического поражения костей и являются наиболее эффективными при
возникновении гипокальциемии.