Узелки голосовых складок являются типичным профессиональным заболеванием голосового аппарата и наиболее часто выявляются у лиц голосо-речевых профессий (актеров, вокалистов, дикторов, преподавателей, менеджеров и т.д.) в возрасте от 20 до 50 лет, т.е. находящихся в самом работоспособном периоде. По данным разных авторов, заболеваемость данной патологией у профессионалов голоса составляет от 10 до 25%.
Этиология. Причинами возникновения узелков являются:
острое или хроническое перенапряжение голосовых складок, особенно при использовании в процессе голосообразования так называемой твердой атаки или форсированной манеры звуковедения;
происходящие в последние годы изменения в социально-экономической сфере, возросшая напряженность жизни способствуют увеличению числа тревожно-депрессивных расстройств, что является одним из факторов, приводящих к развитию узелков голосовых складок.
Патогенез. В патогенезе возникновения узелков лежат сосудистые нарушения, связанные с перенапряжением голосового аппарата при фонации и расстройством вегетативной иннервации. Обнаруживаемые при гистологическом исследовании изменения сосудистых стенок указывают на нарушение их проницаемости, что обеспечивает выход из сосудистого русла вначале жидкой части плазмы, а затем и белков. Вышедший за пределы сосудов плазменный белок свертывается, уплотняется и в виде плотных гомогенных включений откладывается в строме, образуя уплотнения – узелки, которые, в свою очередь, могут быть:
«мягкие» (отечные) – их возникновение обусловлено чаще всего острой перегрузкой гортани вследствие чрезмерного для пациента объема голосовой нагрузки, работы в нездоровом состоянии (на фоне ОРВИ, острого ларингита, в дни менструаций у женщин);
«твердые» узелки (фибриноидные или фиброзно-гиалиновые узелки) – являются следствием хронического перенапряжения гортани, обусловленного различными причинами (неправильная манера голосоведения, у актеров исполнение партий, не соответствующих возможностям голоса исполнителя, наличие выгодного контракта и др.); также «твердые» узелки развиваются в случаях, когда пациенты вынуждены продолжать выполнять свои профессиональные обязанности на фоне уже имеющихся изменений в гортани (гипотонусная дисфония, «мягкие» узелки голосовых складок и т.д.).
Клиника. Основным симптомом заболевания служит охриплость различной степени выраженности, мешающая выполнению профессиональных обязанностей и приводящая иногда к потере трудоспособности пациентами на длительный период времени. У вокалистов, актеров, предъявляющих очень высокие требования к качеству голоса, могут отсутствовать жалобы на охриплость, но при этом отмечаться затруднения при интонировании высоких нот, тремолировании или «некачественное» звучание голоса в определенном регистре.
Диагностика узелков голосовых складок, как правило, не представляет затруднений. Используются такие методы исследования, как непрямая микро-ларинго-скопия, эндо-ларинго-стробо-скопия. В ряде случаев, при затруднении осмотра гортани у пациентов с анатомическими особенностями (толстая короткая шея, гипертрофия язычной миндалины и т.д.) выполняется фибро-ларинго-скопия. Для объективной оценки степени нарушения голосовой функции используются определение времени максимальной фонации и спектральный компьютерный анализ голоса.
Лечение. При повышенной тревожности, мнительности пациента целесообразны проведение скринингового исследования по шкале HADS для выявления соматоформных расстройств и по показаниям проведение консультации психолога и/или психотерапевта. Лечение всегда начинается с рациональной психотерапии с целью создания у пациента мотивации на успех. Показаны полная элиминация профессиональной голосовой нагрузки и максимально щадящая голосовая нагрузка в быту. Длительность голосового режима устанавливается индивидуально для каждого пациента. Назначение полного молчания нецелесообразно, поскольку для профессионалов отсутствие голоса является психо-травмирующей ситуацией.
!!! Следует помнить, что в основе возник новения узелков голосовых складок всегда лежит неправильный механизм голосоведения, и назначение только голосового режима и проведение медикаментозного лечения часто не решают проблемы, поскольку после возобновления нагрузок пациент пользуется теми же приемами голосо-образования, что и до болезни, что достаточно быстро приводит к рецидиву заболевания. Поэтому перед началом лечения необходима консультация фонопеда, а для профессиональных актеров и вокалистов – педагога по сценической речи и вокального педагога.
Консервативная терапия включает медикаментозное и физиотерапевтическое лечение, фонопедию. Используются препараты кальция, антигистаминные препараты, комплексные ферментные препараты, которые оказывают противовоспалительное действие, уменьшают выраженность местных экссудативных явлений. Комплексные ферментные препараты обладают фибринолитической активностью, оказывают ангиопротекторное действие, улучшают микроциркуляцию, действуя, таким образом, патогенетически. В качестве общеукрепляющего и тонизирующего средства показаны поливитамины и адаптогены. Физиотерапевтическое лечение включает электрофорез с хлоридом кальция или йодидом калия, использование магнитолазера, дающих противовоспалительный и противоотечный эффект, и ингаляционную терапию с применением кортикостероидов. При невозможности выполнения ингаляций возможно эндоларингеальное вливание этих же препаратов. В ряде случаев показано парентеральное введение протеолитических ферментов, ускоряющих рассасывание твердых узелков. Отмечен положительный эффект от использования ИРТ (иглорефлексотерапии). Параллельно с проведением медикаментозной терапии проводится фонопедия сцелью выработки фонационного дыхания и физиологичной манеры голосоведения.
При неэффективности консервативного лечения – сохраняющихся узелках голосовых складок, не дающих возможности пациенту выполнять свои профессиональные обязанности, или наличии выраженной охриплости, приводящей к социальной дезадаптации, у пациентов неголосовых профессий проводится хирургическое лечение – удаление узелков голосовых складок.