Илиопсоит (воспаление подвздошно-поясничной мышцы)

Этиология. В основе заболевания, как правило, лежит аденофлегмона - воспаление лимфатических узлов и жировой клетчатки, расположенных в толще  musculus iliopsoas (подвздошно-поясничной мышцы). Это происходит при лимфогенном заносе инфекции из гнойных очагов нижней половины тела, реже из отдаленных гнойных очагов. Разрывы и гематомы подвздошно-поясничной мышцы создают благоприятные условия для оседания в ней бактерий из тока крови, т.е. гематогенно. Кроме того, илиопсоит бывает вторичным, когда гнойная инфекция распространяется в толщу подвздошно-поясничной мышцы из пораженных костей таза и позвоночника, из малого таза или брюшной полости.

При проведении бактериологических исследований интраоперационного материала (гной, воспалительный экссудат) установлено, что острый илиопсоит чаще всего вызывается золотистым стафилококком; значительно реже - гемолитическим стрептококком, кишечной палочкой, энтерококком и синегнойной палочкой.

Клиника. Основные клинические симптомы и физикальные признаки острого илиопсоита. Все больные предъявляют жалобы на боль в подвздошной и паховой областях, которая, как правило, иррадиирует в бедро и/или в поясницу, а также иногда в ягодичную область и в колено. Как правило, ходьба усиливает боль, появляется хромота - больной щадил ногу с пораженной стороны. Общие симптомы: повышение температуры тела до 38 - 41 °С, тахикардия. В отличие от заболеваний почек и паранефрита, у большинства больных илиопсоитом имеет место не интермиттирующий, а постоянный тип температурной кривой и ознобы не имеют характер «потрясающих».

Объективно определяется болезненность в проекции подвздошно-поясничной мышцы. Возможно (примерно у половины пациентов) пропальпировать инфильтрат в зоне m. iliopsoas, подвздошной области. Наиболее патогномоничным физикальным признаком заболевания является псоас-симптом: бедро больного на больной стороне приведено к животу и ротировано - сгибательная контрактура бедра при илиопсоите обусловлена рефлекторным сокращением воспаленной мышцы (что уменьшает напряжение – растяжение, подвздошно-поясничной мышцы). Активные и пассивные попытки выпрямления ноги резко усиливают боль. При этом у большинства пациентов подвижность в тазобедренном суставе сохранена. Большинство больных не могут стоять прямо, в вертикальном положении туловище у них сгибается вперед и в больную сторону (по аналогии с псоас-симптомом). На глубокое надавливание рукой на стенку живота в 3 - 4 см сбоку от пупка большинство больных реагируют сгибательным движением в тазобедренном суставе (симптом Л.И. Шулутко).

Диагностика. Решающее значение в диагностике имеют лучевые методы. На обзорном рентгеновском снимке у больных возможно выявление изменения тени m. iliopsoas - резкое её выделение, увеличение и дугообразное искривление или смазанность её контуров вплоть до полного отсутствия тени всей мышцы или части ее (такая рентгенологическая картина характерна при гнойниках большого размера, деструкции и разрушении мышечных волокон, а также при переходе гнойного процесса за пределы мышцы на общее забрюшинное пространство). Экскреторная урография имеет большое значение в дифференциальной диагностике илиопсоита с гнойным паранефритом, при котором, как правило, отмечаются изменения со стороны почек и верхних мочевых путей. Лабораторные исследования выявляют снижение количества эритроцитов, гиперлейкоцитоз, увеличением СОЭ, в ряде случаев выявляют метаболический ацидоз.

Высокоинформативным методом диагностики илиопсоита является УЗИ. Эхо-признаками илиопсоита являются:

• значительное увеличение объема и утолщение пораженной подвздошно-поясничной мышцы;
• дезорганизация и неравномерность структуры m. iliopsoas;
• наличие в мышце гипо- и/или анэхогенных участков, полостных образований.

УЗИ позволяет провести дифференциальную диагностику илиопсоита с другими заболеваниями забрюшинного пространства, исключить опухоль почки, гнойный пиелонефрит и паранефрит. Высокой информативностью в диагностике острого илиопсоита обладают также КТ и МРТ, хотя некоторым недостатком этих методов является трудность их выполнения при госпитализации больного в ночное время. При КТ и МРТ выявляют увеличение и утолщение подвздошно-поясничной мышцы, изменения структуры мышцы, наличие в ней полости гнойника, а также выход процесса за пределы мышцы в окружающую клетчатку, на бедро, тазобедренный сустав.

Лечение. При гнойном илиопсоите абсолютно показано хирургическое лечение. Наиболее предпочтительна открытая внебрюшинная операция с использованием разреза по Пирогову или люмбо-томического доступа, со вскрытием и дренированием подвздошно-поясничной мышцы. Она позволяет добиться выздоровления практически у всех больных с хорошими ближайшими и отдаленными функциональными результатами. В отличие от гнойного паранефрита и флегмоны забрюшинной клетчатки при илиопсоитах пункционный метод хирургического лечения нельзя считать оптимальным. Ведь подвздошно-поясничная мышца расположена очень глубоко, а гнойники в ней часто имеют небольшие размеры, так что даже в ходе «открытой» операции нередко обнаруживаются с трудом. В некоторых случаях серозно-инфильтративная форма острого илиопсоита может быть излечена консервативно (интенсивная антибактериальная терапия).