Опухоли надпочечников

Опухоли надпочечников – один из наиболее трудных разделов клинической медицины. В настоящее время благодаря широкому внедрению в повседневную практику таких методов диагностики, как УЗИ, КТ, МРТ, резко возросло число выявляемых забрюшинных новообразований. По результатам вскрытий частота опухолей надпочечников составляет менее 1 % в возрасте до 30 лет и до 7 % в 70-летнем возрасте. Наиболее важное значение имеют следующие клинико-морфологические варианты опухолевого поражения надпочечников:

• аденома (АН);
• феохромоцитома (ФХ);
• рак надпочечника (РН);
• метастатические поражения (МН);
• надпочечниковые инциденталомы (НИ).

АН составляют до 30 % и более от числа всех гормонально неактивных опухолей, обычно их диаметр – от 1 до 4 - 5 см. ФХ – опухоль из хромоффинной ткани, продуцирующая большое количество биологически активных веществ, клинически проявляющаяся синдромом артериальной гипертензии различной степени выраженности и многообразными метаболическими расстройствами. Распространенность ФХ составляет от 1 на 10 тыс. до 1 на 200 тыс. населения. Примерно 10 % ФХ имеют злокачественную морфологию. Пятилетняя выживаемость пациентов созлокачественной формой ФХ менее 50 %. РН составляет от 0,05 до 0,2 % от всех злокачественных новообразований. Приблизительно в половине случаев эти опухоли сопровождаются гормональными и метаболическими синдромами. При бессимптомном течении РН обычно обнаруживаются только когда достигают больших размеров. Наиболее типичный возраст – 30 - 50 лет. РН имеет плохой прогноз, 5-летняя выживаемость не достигает 20 %. МН занимают 4-е место по частоте встречаемости после метастатического поражения легких, печени и костей. Метастазы в надпочечники обнаруживаются в 9 - 27 % случаев, нередко они носят двусторонний характер. Чаще всего в надпочечники метастазирует рак легких и молочных желез, несколько реже – рак почек, желудочно-кишечного тракта, поджелудочной железы, семинома, меланома. Большое клиническое значение в последние годы имеют НИ. Термин НИ относится к опухолевым образованиям надпочечника, случайно обнаруженным при диагностических исследованиях, выполненных по причинам, априорно не связанным с надпочечниковой дисфункцией или подозрениями на них. В большинстве случаев эти опухоли являются гормонально неактивными АН, хотя они могут являться первичным или метастатическим злокачественным процессом или иметь незначительные эндокринные отклонения с субклинической гиперфункцией. С возрастом частота обнаружения НИ увеличивается.

Показаниями к оперативному лечению и операционные доступы могут быть определены в зависимости от преобладающих клинических симптомов, размеров опухоли (и от наличия сочетанных заболеваний, требующих оперативного лечения):

1. при наличии у пациента артериальной гипертензии – операция показана при опухолях любых размеров; при этом люмботомический (ЛюТ) доступа выполняется при сочетанных операциях и опухоли 4 см и в случае, если пациент имеет повышенную массу тела; лапаротомический (ЛаТ) доступ показан при опухоли надпочечника более 4 см.;
   
   
2. при наличии у пациента болевого синдрома – показаниями к операции являются опухоли любых размеров, предпочтение должно быть у ЛаТ доступа;
   
   
3. при наличии у пациента НИ – в случае размера опухоли 4 см показано динамическое наблюдение, полное эндокринологическое обследование, исключение метастатического и злокачественного характера поражения; при наличии опухоли надпочечника более 4 см и сочетанной патологии показано хирургическое лечение - в зависимости от локализации пораженного органа возможны как ЛаТ, так и ЛюТ доступы (на характер операционного доступа могут оказывать влияние и другие [кроме повышенного питания] факторы: анатомические особенности пациента, ранее перенесенные операции, пожелания пациента, предпочтения оперирующего хирурга).

Прогностических критерия для пациентов с опухолевыми поражениями надпочечников. Два критерия определяются в дооперационном периоде: размер опухоли и клинические проявления. Неблагоприятными являются: опухоль размером более 4 см и наличие болевого синдрома. Послеоперационными прогностическими критериями являются морфологическое строение опухоли и сохранение дооперационных клинических проявлений через 6 месяцев после операции. Неблагоприятными являются: злокачественный характер поражения надпочечника и сохранение клинических проявлений через 6 месяцев после операции (в связи с артериальной гипертензии или болевого синдрома).