Актуальность. В настоящее время, по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 50% случаев бесплодия в браке выявляются те или иные заболевания репродуктивной системы у мужчин, сопровождающиеся азооспермией, олигозооспермией, астенозооспермией или их комбинацией. В 10 - 20% случаев это патология эндокринной сферы или генетические нарушения, приводящие к аномалиям развития и функционирования половой системы мужчин.
В структуре причин азооспермии или олигозооспермии ведущее место принадлежит гипогонадизму и гиперпролактинемии. Однако в 70 - 80% случаев обращений бесплодных мужчин за помощью в анализе эякулята выявляется изолированная астенозооспермия или астено-тератозооспермия. При этом количество сперматозоидов в анализе спермы колеблется в пределах нормативных показателей, рекомендованных ВОЗ. Таким образом, большинство авторов отмечают, что астено-тератозооспермия как синдромальный диагноз, требующий дифференциальной диагностики, является весьма актуальной проблемой современной андрологии, а поиск методов коррекции - основной целью научных изысканий многих исследователей.
Дефиниция. Астено-тератозооспермия – это термин, описывающий состояние спермы. Фактически он обозначает сочетание астенозооспермии – снижение подвижности сперматозоидов – и тератозооспермии – уменьшение количества сперматозоидов нормального строения (или увеличенное количество аномальных форм сперматозоидов). Чаще всего оба этих нарушения качества спермы встречаются одновременно, и именуется как астено-тератозооспермия. Это обусловлено тем, что подвижность сперматозоидов напрямую зависит от их строения. Поэтому со снижением количества нормальных сперматозоидов снижается и их способность к движению.
Обратите внимание: астенозооспермия (как и тератозооспермия) - это не нозологическая единица, т.е. не болезнь и не диагноз, это всего на всего заключение врача-лаборанта, который выполнил анализ эякулята и выявил снижение подвижности сперматозоидов ниже критических показателей, а для тератозооспермии - увеличенное количество аномальных форм сперматозоидов, установленных ВОЗ в 2010 г. Следовательно, астенозооспермия - это симптом.
марихуана и др. наркотические средства, алкоголь, курение (в частности курения к формированию мужского бесплодия весьма спорный, во всяком случае не указывается, курение чего (кальян, сигары или сигареты) может снизить активное движение носителей генетической информации владельца; потребление марихуаны и других наркотиков действительно приводит к бесплодию за счет изменения баланса андрогенов и эстрогенов - в сторону преобладания вторых);
злоупотребление горячими ваннами и сауной (температурное воздействие ванны и бани на герминативный, т.е. вырабатывающий сперматозоиды, эпителий можно считать доказанным фактором);
ношение чрезмерно тесного нижнего белья (по патогенетическим механизмам повреждения сперматозоидов приравнивается к температурному воздействию сауны);
ретенция яичек (по патогенетическим механизмам повреждения сперматозоидов приравнивается к температурному воздействию сауны);
тяжелые и некомпенсированные соматические заболевания (в т.ч. иногда астенозооспермия возникает на фоне нарушений питания или пищеварения, приводящим к недостатку аминокислот и витаминов - хронические гастриты, гастродуодениты, колиты, постоянные диеты с ограничением животных продуктов);
прием лекарственных средств (попытка систематизировать лекарственные средства, влияющие на сперматогенез, обречена на неудачу, по-видимому, надо сделать оговорку, что на сперматозоиды будут влиять все фармакологические агенты, которые влияют на синтез и метаболизм половых гормонов, включая пролактин, вывод напрашивается один: нужно внимательно читать инструкцию к лекарству);
инфекции, передаваемые половым путем, - ИППП (хламидии, уреаплазмы и др.) и хронические воспалительные заболевания урогенитального тракта (обратите внимание: излечение от ИППП не гарантирует избавление от астенизации семени, ряд авторов высказываются в пользу того, что отрицательное воздействие на семя оказывает не столько сам инфекционный агент, сколько тяжелая многоступенчатая антибактериальная терапия);
антиспермальные антитела (одно из самых малоизученных состояний андрологической практики, высокоэффективными диагностическими процедурами, позволяющими выявить антитела являеются MAR-тест и ImmunoBead-тест как методы, обладающие высокой чувствительностью и специфичностью, позволяют уверенно диагностировать данное состояние);
ожирение (последние исследования показали, что на популяционном уровне и у пар с бесплодием ожирение связано со снижением фертильности мужчины; множественные гормональные изменения, связанные с ожирением, приводят к снижению параметров спермы и эректильной дисфункции; многочисленные исследования подтвердили, что повышенный уровень эстрогена в результате ароматизации в жировой ткани может быть важным механизмом развития гипоандрогенемии и приводит к снижению параметров спермы у мужчин с ожирением; также имеются доказательства, что снижение массы тела может способствовать нормализации гормонального дисбаланса);
гиперпролактинемия (у мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции [50 - 85%], уменьшение вторичных половых признаков [2 - 21%], бесплодие вследствие олигоспермии [3 - 15%], гинекомастия [6 - 23%], галакторея встречается очень редко [0,5-8%]; рецепторы к пролактину обнаружены на всех стадиях развития эпителия семявыносящих протоков, поверхности клеток Сертоли и клеток Лейдига, на всех фазах развития сперматогониев и сперматоцитов, что свидетельствует о важной роли пролактина в процессе сперматогенеза);
варикоцеле (влияние венозного рефлюкса при варикоцеле на сперматогенез реализуется следующими основными путями: повышение тестикулярной температуры до температуры тела [в норме температура яичек ниже, чем температура тела, что необходимо для нормального протекания сперматогенеза]; рефлюкс [обратный ток] биологически активных веществ из надпочечников, что в целом неблагоприятно сказывается на «микроклимате» созревания сперматозоидов в яичке; гипоксия [кислородное голодание] ткани яичка в результате недостаточного оттока венозной крови через пораженные сосуды и, как следствие, накопление недоокисленных соединений в сперматогенной ткани, являющихся сильными клеточными ядами);
Принципы диагностики. Для выявления возможных причин нарушения половой функции необходимо полное обследование пациента. Основной источник сведений о сперматогенезе, гормональном статусе и проходимости семявыносящих путей – исследование спермы. Минимальным считается исследование двух образцов при условии, что показатели различаются меньше чем на 20%. Сперму можно собирать после мастурбации, после обычного полового акта с презервативом, не содержащим спермицидов. Емкость для образца, стеклянная или пластмассовая, должна иметь широкое горлышко и быть чистой, но необязательно стерильной. Поскольку подвижность сперматозоидов после эякуляции снижается, исследование нужно проводить в течение 1 часа после сбора спермы. Транспортировку осуществляют при комнатной температуре.
Свежая сперма – это сгусток, который разжижается через 5 - 30 минут после эякуляции. Минимальный объем эякулята в норме составляет 1,5 мл. Число сперматозоидов должно быть более 20 млн/мл. Самый важный показатель – подвижность сперматозоидов. Ее оценивают через 1 - 2 часа после сбора спермы, учитывая обычно долю подвижных сперматозоидов и характер их движения. В норме подвижных сперматозоидов должно быть 50 - 60%. Другой важный показатель – морфология сперматозоидов. Отклонения от нормы определяют по размерам и форме головки, средней части и хвостового отдела сперматозоидов.
Логическая схема последовательности нашей по выявлению причины (а следовательно, и методов коррекции) астенозооспермии у конкретного больного. На первое место в дифференциальной диагностике выходят состояния, которые можно легко выявить или при сборе анамнеза, или путем объективного осмотра, или используя недорогостоящие лабораторные рутинные процедуры. Так, обследуя больного, необходимо сфокусироваться на определении признаков варикоцеле, ИППП и иммунного бесплодия (антиспермальных антител). Далее это будет поиск генетических причин поражения сперматогенеза и эндокринологических заболеваний, сопровождающихся нарушениями репродуктивной функции. В конечном итоге, если причины патоспермии не выявлены, то возможна постановка диагноза «идиопатическая астенозооспермия» или «идиопатическая астено-тератозооспермия» с последующим назначением на 3 месяца неспецифического лечения. В настоящее время нельзя отбросить со счетов психосоциальные факторы, приводящие к снижению подвижности сперматозоидов и в дальнейшем к бесплодию. В ряде случаев может потребоваться вмешательство психолога и психотерапевта. Медико-генетическое консультирование показано всем больным с тяжелыми нарушениями сперматогенеза и особенно с тотальной астенозооспермией. Необходимо провести молекулярно-генетическое исследование на предмет выявления синдрома Картагенера и первичной цилиарной дискинезии. Данные методики доступны, к сожалению, только в больших городах России и научных центрах. Следует помнить, что перед выбором метода лечения астено-тератозооспермии следует тщательно обследовать обоих супругов. Принципы лечения, направленные на наступление беременности, принципиально разные при наличии или отсутствии гинекологической патологии у женщины. При астенозооспермии, обусловленной генетической мутацией морфологии (строения) спермиев, прогноз неблагоприятен. В таких случаях применяется ЭКО для успешного оплодотворения. Астенозооспермия, обусловленная другими причинами в той или иной степени поддается коррекции.