… каждое 10-летие происходит удвоение случаев этого заболевания.
Меланома кожи (синонимы - злокачественная меланома, меланокарцинома, меланобластома, меланоцитома, невокарцинома, меланомалигнома) – это опухоль, которая развивается из пигментообразующих клеток кожи. В связи с этим особое внимание обращает на себя взаимосвязь меланомы с пигментными новообразованиями кожи - более 50% меланом развивается на месте предшествующих врожденных или приобретенных невусов. Помимо существующей опасности перерождения меланомы из меланомоопасных пигментных заболеваний имеется ряд факторов [риска] эндо- и экзогенного характера, играющих существенную роль в патогенезе меланомы:
избыточная солнечная инсоляция, приводящая не только к повреждению кератино- и меланоцитов, но и выраженной специфической иммуносупрессии, связанной с нарушением функции естественных клеток-киллеров;
I–II фенотип кожи (склонность к солнечным ожогам, голубые глаза, светлая кожа);
большое общее число доброкачественных меланоцитарных невусов, лентиго, веснушек;
наличие 3-х и более атипичных меланоцитарных невусов;
3 и более тяжелых солнечных ожога кожи;
семейное накопление случаев меланомы у близких родственников.
Клинические формы роста меланомы (по Clark):
поверхностно распространяющаяся - составляет 40 - 75% всех случаев меланом; наиболее частая локализация – кожа спины; у мужчин чаще встречается на коже головы и шеи, спины, грудной клетки, живота, у женщин – на коже бедер и голени; клинически представляет собой хорошо очерченное плотное образование, расположенное в толще кожи, темно-коричневого цвета;
поверхность гладкая - чаще блестящая, полностью лишена волосяного покрова; имеет 2 фазы развития: радиальную (протекающую годами, когда опухоль распространяется по поверхности, в пределах эпителиального пласта за счет скопления меланоцитов) и вертикальную (в 1 из участков опухоли появляется экзофитный рост, при этом начинается инвазия через ретикулярный слой дермы);
лентигомеланома - встречается чаще у женщин старше 70 лет на коже головы и шеи, тыльной поверхности конечностей; составляет 10 - 13% всех меланом кожи; проходит 2 фазы развития: радиальную, протекающую годами, при этом представляет собой пятна разных оттенков коричневого цвета, сливающиеся в единый комплекс, и в месте наибольшего скопления меланоцитов, начинается вертикальная фаза роста;
узловая - встречается в 15 - 30% всех случаев меланом, средний возраст около 40 лет; локализация любая; протекает только в одной фазе – вертикальной; клинически представлена экзофитом темно-синего или черного цвета, часто изьязвляется.
акральная лентигинозная - составляет 8% всех меланом; встречается на подошвенной поверхности стопы, ладонной поверхности кисти или в подногтевом ложе преимущественно у лиц с темной кожей (негроидная раса); опухоль часто изьязвляется, в запущенных случаях появляются грибовидные разрастания;
подногтевая меланома («меланотический панариций») составляет 1 - 4% от общего числа меланом; пальцы рук и ног поражаются с одинаковой частотой; заболевание начинается с потемнения ногтя вблизи ногтевого ложа, затем образуется опухоль, постепенно разрушающая ноготь с сукровичным или гнойным отделяемым.
При выявлении меланомы in situ у молодых пациентов общая 5-летняя выживаемость превышает 90%. При инвазии опухоли в глубже лежащие ткани 5-летняя выживаемость составляет 65%, а при наличии метастазов в лимфатические узлы - всего 15% (меланома кожи отличается высокой частотой лимфо- и гематогенного метастазирования). Поэтому особое внимание в последние годы уделяется разработке и внедрению методов, улучшающих раннюю диагностику меланомы кожи.
Семь опорных пунктов для распознавания меланомы:
Главные клинические признаки:
изменение размера - рост предсуществующей родинки или быстрый рост новообразовавшейся родинки;
изменение формы - неправильные контуры предсуществующей родинки или нового пигментного образования;
изменение цвета - разнообразие коричневых и черных оттенков на старой или новой родинке.
Второстепенные клинические признаки:
увеличение размера образования свыше семи и более миллиметров в диаметре - обычно доброкачественные невусы (родимые пятна) имеют меньший размер;
появление воспаления у доброкачественных образований встречается редко, если только они постоянно не травмируются;
выделение влаги, образование корок или кровоточивость - выделение влаги, вызываемое соприкосновением с одеждой, например носками, относительно часто встречается на ранних стадиях меланомы и не присуще невусам;
зуд или изменение ощущений.
Диагностика. В настоящее время наиболее точными диагностическими методами диагностики меланомы кожи остаются цитологическое исследование мазков-отпечатков с поверхности опухоли (это целесообразно производить, если имеются мокнутия или кровоточивость) и плановое гистологическое исследование удаленного новообразования. В последние годы ведется активный поиск более информативных (неинвазивных) методов ранней диагностики меланомы кожи, к которым можно отнести: эпилюминесцентную микроскопию (дерматоскопию), инфракрасную спектроскопию, конфокальную лазерную микроскопию, высокочастотный ультразвук, оптическую когерентную томографию, флюоресцентную диагностику. Дополнительные возможности для повышения эффективности неинвазивной диагностики меланомы кожи связывают с использованием цифровых компьютерных технологий. Наиболее доступным для широкого применения методом диагностики меланомы является дерматоскопия, что позволило включить дерматоскоп в стандарт оснащения дерматологических кабинетов (Приказ Минздравсоцразвития от 16.03.10 №151н). Для правильной диагностики меланомы кожи необходимо формировать группу повышенного риска развития данной патологии, проводить тщательный динамический контроль.
Лечение. Лечебная тактика меланомы кожи зависит от стадии заболевания: I стадия - хирургическое лечение; II стадия - хирургическое + адъювантное лечение; III стадия - хирургическое + адъювантное лечение; IV стадия – симптоматическое лечение, циторедуктивная операция. Хирургическое вмешательство остается ведущим методом лечения. Выполняется широкое иссечение в пределах здоровых тканей, отступая от края опухоли на 3,5 см (при локализации на коже туловища и конечностей) и на 1,5 см (при локализации на коже головы и шеи). Если опухоль располагается на пальцах, межпальцевых промежутках, подногтевом ложе, – прибегают к ампутации пальцев, резекциям костей стопы или кисти. При выполнении широких иссечений выполняют разные кожно-пластические операции (местными тканями, свободная пересадка кожи, комбинированная кожная пластика, аутотрансплантация тканей на микрососудистых анастомозах). Оперативные вмешательства выполняются под общим наркозом, как правило, это электрохирургическое иссечение с удалением окружающей кожи, подкожной клетчатки, мышечной фасции или апоневроза. При наличии метастазов в регионарные лимфатические узлы (или по показаниям) выполняются моноблочные операции с удалением первичного очага и одномоментным иссечением клетчатки и лимфатических узлов соответствующих зон (подмышечно-подключичная лимфаденэктомия, пахово-бедренная лимфаденэктомия, расширенная бедренно-пахово-подвздошная лимфаденэктомия, парааортально-подвздошно-паховая лимфаденэктомия, фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи и др.). Лучевая терапия мало эффективна при лечении меланомы кожи и может проводиться как альтернативная терапия при локорегионарных стадиях или при лечении отдаленных метастазов (в головной мозг, локальное поражение костей скелета). Химиотерапия меланомы кожи проводится адъювантно или при лечении генерализованных процессов.
Меры профилактики для людей с повышенным риском развития меланомы:
ограничение пребывания на солнце, избегание прямых солнечных лучей, особенно в разгар дня;
ношение панамы или футболки с длинными рукавами в солнечную погоду;
использование высокозащитного солнечного крема широкого спектра (солнцезащитный показатель > 15), особенно на отдыхе, во время плавания в открытых водоемах;
знание главных и второстепенных клинических признаков, позволяющих заподозрить меланому в родинке или новом пигментном образовании;
регулярный осмотр кожи; спину должен осматривать партнер, родственник или друг;
как можно раньше обращайтесь к врачу по поводу изменения размеров или внешнего вида родинок или новых пигментных пятен.
Меланома кожи (синонимы - злокачественная меланома, меланокарцинома, меланобластома, меланоцитома, невокарцинома, меланомалигнома) – это опухоль, которая развивается из пигментообразующих клеток кожи. В связи с этим особое внимание обращает на себя взаимосвязь меланомы с пигментными новообразованиями кожи - более 50% меланом развивается на месте предшествующих врожденных или приобретенных 