Инфантильная гемангиома (сосудистая гиперплазия)

Инфантильная гемангиома (ИГ) — это распространенная доброкачественная сосудистая опухоль, возникающая в основном у недоношенных и младенцев женского пола (с низким весом, родившихся до 37 недель беременности, преимущественно в результате экстракорпорального оплодотворения), с локализацией преимущественно на голове и шее. Заболеваемость среди доношенных новорожденных составляет, по данным разных авторов, от 1,1 - 2,6 % до 10 - 12 %. ИГ определяется при рождении (пока неясен механизмом образования врожденной ИГ) либо вскоре после него (сразу после рождения заметна 1/3 ИГ). Врожденная гемангиома может иметь быструю инволюцию в сравнительно короткий промежуток времени (быстро инволюирующая врожденная гемангиома, или RICH), или же она может вообще не инволюировать (неинволюирующая врожденная гемангиома, или NICH). Особенностью ИГ является возможность бурного роста в течение первых недель и месяцев жизни с формированием грубого косметического дефекта и нарушением жизненно важных функций. В случае обширных гемангиом возможно истончение, фиброзные изменения, пигментации кожи с образованием рубцов в области изъязвлений.

Согласно  классификации Международного сообщества по изучению сосудистых аномалий 1996 г. (ISSVA), существует два основных вида образований из кровеносных сосудов, имеющих в своей основе разные клинические проявления и биологические механизмы: сосудистые опухоли (самой частой разновидностью которых является ИГ) и сосудистые мальформации. Однако по мере углубленного изучения природы сосудистых образований в последние годы появились новые взгляды и подходы к их систематизации. Так, ряд специалистов считает необходимым выделение ИГ из разряда опухолей и разделение, таким образом, всех сосудистых образований на три основные группы: сосудистые гиперплазии, сосудистые мальформации и истинные опухоли (классификация проф. В.В. Рогинского и соавт.; 2011).

ИГ свойствен уникальный жизненный цикл, в ходе которого за фазой активной пролиферации следует период стабилизации и регресса. В своем развитии ИГ проходит четыре фазы. Первая фаза (быстрой пролиферации) характеризуется быстрым ростом, затем рост опухоли замедляется и наступает фаза медленной пролиферации. В фазу стабилизации опухоль не растет, а в фазу инвалюции подвергается обратному развитию. У большинства пациентов фаза быстрой пролиферации длится от 1 до 4 мес (жизни ребенка), фаза медленной пролиферации - до 6 мес, до года - фаза стабилизации и после года - фаза инволюции (до 10 - 12 лет). До наступления школьного возраста подвергаются спонтанной регрессии 85 - 90 % случаев ИГ (Oak S. N., Viswanath K.; 2006); в 10 - 15 % случаев ИГ требуют вмешательства в пролиферативную фазу вследствие жизнеугрожающей локализации (дыхательные пути), местных осложнений (изъязвление и кровотечение), грубого косметического дефекта и психологической травматизации).

Признаки инволюции ИГ являются наиболее достоверным её клиническим проявлением: очаговое побледнение кожи в области поражения, исчезновение сосудистого компонента из образования, уменьшение размеров (по площади и объему). Обычно стадия обратного развития начинается с центральных отделов образования, а по периферии еще долго сохраняется венчик интенсивно окрашенных участков кожи. При множественных поражениях инволюция может происходить неравномерно: она, как правило, начинается в небольших очагах, на туловище, конечностях. Заканчивается процесс исчезновением избыточных объемов ткани, частичным замещением фиброзным и жировым компонентом. В области очага поражения может оставаться измененная (истонченная) с пониженным тонусом избыточная кожа. Нередко возникающие при этом эстетические нарушения столь значительны, что необходима хирургическая коррекция, подчас неоднократная.

Патогенез ИГ до сих пор остается неясным. В настоящее время доминируют две теории. Первая теория указывает на то, что источником растущих эндотелиальных клеток гемангиомы является ткань плаценты, проникающая в фетальные мягкие ткани в процессе беременности или рождения (North P.E., Waner M., Brodsky M.C.; 2002). Вторая теория предполагает, что гемангиома развивается из стволовых клеток, что основывается на обнаружении циркулирующих прогениторных и стволовых клеток у пациентов с гемангиомами (Yu Y., Flint A.F., Mulliken J.B., Wu J.K., Bischoff J.; 2004). В процессе эмбриогенеза кровеносные сосуды и клетки крови образуются из мезодермы (среднего зародышевого листка). Под влиянием специфических активаторов ангиогенеза мезодерма дифференцируется в гемангиобласты (стволовые клетки) и, неравномерно уплотняясь, формирует ангиогенные группы: клетки эндотелия (специализированные клетки, выстилающие внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов, а также полостей сердца) формируются из внешних клеток ангиогенной группы, а клетки крови - из внутренних. ИГ происходит из гемангиобластов. В дальнейшем дифференцированная ангиогенная группа превращается в первичную сосудистую трубку (васкулогенез), а далее происходит рост уже сформированных сосудистых трубок, их объединение в замкнутую сосудистую сеть (ангиогенез). Нормальный ангиогенез полностью заканчивается к рождению и возобновляется только в периоды бурного роста, при некоторых заболеваниях и состояниях (ишемия, травма) в качестве компенсаторной реакции, а также при различных патологических состояниях (например, при опухолях). В фазе инволюции ИГ в её клетках определяются маркеры апоптоза (программируемой клеточной смерти). По одной из гипотез, основной механизм апоптоза - утрата стимулирующего действия двух главных проангиогенных факторов: фактора роста фибробластов (b FGF) и эндотелиального фактора роста сосудов (VEGF).

Клиника. ИГ появляется в первые дни после рождения и обычно представлена четко ограниченным плоским эритематозным или ярко-красного цвета пятном. На этой стадии гемангиому можно спутать с другими сосудистыми образованиями, однако быстрый вертикальный рост гемангиомы позволяет поставить правильный диагноз. Характерной клинической картиной является одиночный узел в виде клубники либо сливные папулы ярко-красного цвета. Сочный цвет гемангиомы свидетельствует о внутридермальной локализации образования. При подкожной локализации рельеф и границы образования теряют четкость. Подкожная гемангиома имеет синюшный оттенок. ИГ чаще бывают единичными; наличие у новорожденного 5 и более гемангиом требует дополнительного обследования, так как множественные гемангиомы на коже могут быть стигмой гемангиомы печени или других внутренних органов. Локализация на голове и шее в большинстве случаев соответствует иннервации тройничного нерва, а локализация в проекции нижней ветви в 60 % случаев сочетается с заглоточной гемангиомой. Пациентов с сегментным расположением гемангиомы следует обследовать для исключения синдрома PHACES (мальформация головного мозга, гемангиома на лице, артериальные сердечно-сосудистые аномалии, патология глаз, дефект грудины). Периокулярная ИГ может повышать риск глазных осложнений, включая амблиопию, птоз, проптоз и сдавление зрительного нерва (исследователи рекомендуют при данной патологии обращаться к офтальмологу для дальнейшего обследования, даже учитывая то, что у некоторых пациентов риск развития осложнений очень низкий).

Диагностика. В большинстве случаев диагноз ИГ ставится клинически, однако в некоторых случаях его следует подкреплять дополнительными инструментальными методами исследования (рентген, допплерография, МРТ).

Лечение. ИГ никогда не рецидивируют. Поэтому лечение ИГ должно проводиться дифференцированно в каждом конкретном случае, риск использования терапевтических мероприятий не должен превышать риск самого заболевания. В настоящее время ИГ принято разделять на непроблемные, которые имеют небольшие размеры и неопасную локализацию, и сложные (проблемные). В отношении непроблемных гемангиом оправдана выжидательная тактика до наступления спонтанного регресса образования. Сложные гемангиомы характеризуются быстрым ростом, большим объемом, специфической локализацией (лицо, конечности, вблизи естественных отверстий). К сложным гемангиомам также относят гемангиомы с осложненным течением (с изъязвлением, признаками острого воспаления, нагноившиеся гемангиомы). Ведение сложных гемангиом активное. Используют различные виды деструкции и медикаментозное лечение. Наиболее перспективным является сочетание медикаментозного и деструктивного лечения. Из системного медикаментозного лечения применяют внутривенное или пероральное введение кортикостероидных гормонов из расчета 3–4 мг/кг/день. Однако в настоящее время системным лечением 1-й линии является пропранолол. В 2008 году было обнаружено, что применение неселективных адрено-блокаторов у новорожденных с сердечно-сосудистыми заболеваниями и сопутствующей инфантильной гемангиомой тормозит пролиферацию гемангиомы. Данное наблюдение было подтверждено множественными исследованиями, которые демонстрировали выраженное уменьшение размеров опухоли в течение 1 - 2 недель после начала лечения пропранололом. Рекомендуемая доза пропранолола, согласно европейскому патенту и патенту США, - 2 - 3 мг/кг/день. Доза разделяется на 2 - 3 введения в течения дня. Пропранолол рекомендован для лечения проблемных гемангиом, для которых хирургическое вмешательство или выжидательная тактика неприемлемы. Наиболее эффективно лечение заглоточной, периорбитальной и других объемных гемангиом. Механизм действия пропранолола остается до конца не выясненным. Предполагается, что он влияет на фактор роста сосудов и гемодинамические цитокины.

Однако, несмотря на эффективность применения неселективных адреноблокаторов, в 50 % случаев требуется применение комбинированного лечения с различными видами деструкции. К основным применяемым видам деструкции относят хирургическое иссечение, криодеструкцию, диатермокоагуляцию (в т.ч. радиоволновую коагуляцию), а также чрескожную лазерную коагуляцию. Принцип чрескожной лазерной коагуляции - селективный фототермолиз, описанный Андерсоном и Перришем в 1981 году. По такому принципу работают импульсные лазеры на красителе, генерирующие длину волны 585 и 595 нм, а также фотосистемы. При обработке гемангиомы с помощью коротких импульсов происходит быстрое нагревание сосудов до 100 °С и, как следствие, разрушение («взрыв») сосуда, что впоследствии проявляется пурпурой и экхимозами. Другой вид лазерного воздействия - селективная коагуляция, которая достигается применением длинноимпульсного неодимового лазера с длиной волны 1064 нм. В данном случае сосуды подвергаются медленному прогреванию до температуры 75 °С, что приводит к свертыванию крови и термической денатурации эндотелия. Под действием высокой температуры происходит сокращение сосуда и интраваскулярный тромбоз.

---

 Несмотря на то, что гемангиома – опухоль доброкачественная и не представляет серьезной угрозы для здоровья ребенка, родители должны быть крайне внимательны и не имеют права игнорировать первые признаки ее появления. Своевременная диагностика у квалифицированного специалиста и правильное лечение предотвратят возможные осложнения, причиной которых может стать, казалось бы, безобидное пятнышко на коже ребенка.