Красный плоский лишай

Красный плоский лишай (КПЛ, lichen ruber planus) - хроническое воспалительное заболевание кожи и слизистых, характеризующееся папулезными высыпаниями [см. фото] и сопровождающееся зудом. В общей структуре дерматологической заболеваемости составляет до 2,5%, среди болезней слизистой оболочки рта - 35%. КПЛ появляется в любом возрасте, однако большинство случаев приходится на возрастную группу от 30 до 60 лет. Заболевание развивается у женщин более чем в два раза чаще, чем у мужчин, в основном в перименопаузе женщин. В 1 - 10% случаев заболевание диагностируется у детей и преимущественно встречается на индийском субконтиненте или у иммигрантов из Индии. КПЛ отличается частотой сочетания с различными соматическими болезнями (см. далее).

Причины заболевания. В современной литературе прослеживаются различные теории развития КПЛ, такие как вирусная, неврогенная, наследственная, интоксикационная и иммуноаллергическая. Наиболее пристального внимания в настоящее время заслуживает иммуноаллергическая теория развития данной патологии, основанная, по данным разных авторов, на снижении в крови больного числа Т-клеток и их функциональной активности. Некоторые авторы показывали снижение Т-хелперов и увеличение коэффициента Т-хелперы/Т-супрессоры. На слизистой оболочке рта проявления КПЛ связаны с наличием у больных патологии желудочно-кишечного тракта (гастриты, колиты и др.), печени, поджелудочной железы. Также у ряда больных отмечается несомненная связь развития болезни с сосудистой (гипертония) и эндокринной (сахарный диабет) патологией. Определенное значение в развитии заболевания на слизистой оболочке полости рта [см. фото] имеет травма последней, в том числе обусловленная дентальной патологией: острые края зубов, плохо припасованные съемные пластинчатые протезы из пластмассы, отсутствие зубов и др. В последнее время все чаще появляются сообщения о развитии КПЛ кожи и слизистой оболочки рта в ответ на действие на организм некоторых химических веществ, включая лекарственные средства. Описаны так называемые лихеноидные реакции у лиц, работа которых связана с проявлением цветной кинопленки, имеющих контакт с парафинилендиамином, принимавших тетрациклин (тетрациклиновый лихен), противотуберкулезный препарат - парааминосалициловую кислоту (ПАСК), препараты золота и др. Таким образом, заболевание в отдельных случаях может представлять собой аллергическую реакцию на некоторые лекарственные [см. фото] и химические раздражители.

Клинические проявления КПЛ на коже достаточно вариабельны, и их подразделяют на формы: типичную (классическую); атипичную; гипертрофическую; пемфигоидную; фолликулярную; пигментную; эритематозную; кольцевидную. Начало заболевания дебютирует высыпаниями, зудом, недомоганием, нервным стрессом, слабостью (астенией). Нередко элементы КПЛ проявляются остро. Клинические признаки для классических случаев КПЛ характеризуются дермо-эпидермальной папулой диаметром 1 -3 мм, имеющей полигональные очертания, пупкообразное центральное западение, отсутствие тенденции к периферическому росту. Высыпания папул имеют синюшно-красную или лиловую с перламутровым оттенком окраску и полированный блеск при боковом освещении. Обычно, достигнув величины примерно 3 - 4 мм, папулезные элементы в дальнейшем перестают увеличиваться, но имеют выраженную тенденцию к слиянию между собой, образуя более крупные очаги в виде бляшек, различных фигур, колец. В этот период развития дерматоза на поверхности бляшек образуется так называемая сетка Уикхема [см. фото] в виде мелких беловатых крупинок и линий, просматриваемх в глубине папул после нанесения на их поверхность воды или глицерина. Лихеноидные папулы (т.е. незначительно шелушащиеся папулы) располагаются симметрично на сгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища, на животе, на красной кайме губ, слизистых оболочках полости рта и половых органов. Слизистые оболочки весьма часто вовлекаются в патологический процесс, могут быть изолированными или сочетаться с поражением кожи; изолирование поражение слизистой оболочки полости рта нередко бывает при наличии металлических зубных коронок, особенно, если они сделаны из разных металлов (по клиническому течению выделяют разновидности КПЛ в полости рта: типичную; экссудативно-гиперемическую; буллезную; гиперкератотическую). В 1 - 13% наблюдается изолированное поражение ногтевых пластинок. Очаги поражения при красном плоском лишае могут быть локализованными или генерализованными, приобретая характер эритродермии. Частота злокачественной трансформации лихеноидных папул варьирует от 0,4% до более чем 5% в течение периода наблюдения от 0,5 до 20 лет, при этом почти у всех больных с атрофической и эрозивной формой заболевания развивается рак. КПЛ характеризуется хроническим рецидивирующим течением, продолжительность которого варьирует от 5 до 40 лет. Несмотря на проведенную терапию, рецидивы заболевания могут возникать с частотой 1 - 5 раз в год. Установлено, что стресс через систему нейрогуморальных факторов оказывает общее воздействие на организм больного КПЛ, влияя на адаптационные структуры центральной нервной системы, психо-эмоциональный статус, состояние иммунитета, усугубляя клиническое течение и явно ухудшая прогноз.

Диагностика. В типичных случаях диагноз КПЛ ставят по признакам клинической картины. В сомнительных случаях может помочь гистологическое исследование, где будет присутствовать типичный мононуклеарный инфильтрат, нарушающий базальную линию кератиноцитов. Если больной обратился впервые и ранее не был обследован, необходимо перед началом лечения провести углубленное обследование для выяснения состояния нервной системы, пищеварительного тракта, в том числе состояния функции печени, а также убедиться в отсутствии скрытого или явного сахарного диабета. При поражении только слизистой оболочки полости рта необходимо проконсультировать пациента у стоматолога для исключения аномалий развития или наличия артефактов, создающих проблемы во рту, включая травматический характер. Необходимо выяснить роль стресса в развитии КПЛ.

Лечение. Во всех случаях лечение больных КПЛ должно быть комплексным, индивидуальным. Выбор метода лечения больных КПЛ зависит от степени выраженности клинических проявлений, длительности заболевания, сведений об эффективности ранее проводимой терапии. Необходимо уточнить длительность заболевания, связь его возникновения с нервно-психическим стрессом или перенесенными инфекциями, предшествующее лечение, наличие сопутствующих заболеваний. При наличии ограниченных высыпаний лечение начинают с применения топических глюко-кортико-стероидных препаратов (ГКСП) средней и высокой активности (например, пасты или гели с триамцинолоном, флуоцинолоном, в т.ч. в комбинации с гелем хлоргексидина и миконазола для противогрибкового эффекта). Можно назначать полоскание полости рта в течение 5 мин с применением одной растворимой таблетки (500 мкг) препарата бетаметазона, изначально предназначенного для системного применения (однако этот метод полоскания полезен только для очагов, эрозивных de novo, а не для очагов, которые подверглись эрозии вследствие травмы). При наличии распространенных высыпаний по всему кожному покрову назначают системную медикаментозную терапию и фототерапию. Учитывая положительный результат от применения кортикостероидных и антималярийных препаратов, назначаемых сочетанно внутрь, рекомендуется добавление лекарственных средств данных групп больным КПЛ. Для лечения распространенной формы больных КПЛ используют ретиноиды в течение 3 - 4 недель. В последнее время все шире используется иммунотропная терапия красного плоского лишая, в том числе с применением экзогенных интерферонов (Реаферон, Интерлок) и интерфероногенов (Неовир, Ридостин). При эрозивно-язвенной форме может быть использован цитостатик в течение 2 - 3 недель (например, Циклоспорин А). При прогрессировании заболевания применяют дезинтоксикационную терапию. Для купирования зуда назначают антигистаминные препараты первого поколения длительностью 7 - 10 дней. В период обострения заболевания пациентам рекомендуется щадящий режим (в т.ч. исключение из рациона кофе, пряностей, шоколада, меда, алкоголя) с ограничением физических и психо-эмоциональных нагрузок. В пищевом режиме должны быть ограничены соленые, копченые, жареные продукты. У пациентов с поражением слизистой полости рта необходимо исключить раздражающую и грубую пищу. Из физиотерапевтических методов терапии заслуживает внимания фототерапия (субэритемные дозы ультрафиолетового облучения). В настоящее время с успехом используется метод фотохимиотерапии (PUVA). Необходимо предусмотреть назначение средств, направленных на лечение сопутствующих заболеваний, нередко осложняющих течение этого дерматоза. Прогноз для жизни больного обычно благоприятный. При отсутствие симптомов лечение не требуется.

Профилактика. Борьба с рецидивом болезни - санации очагов фокальной инфекции, своевременное лечение выявленных сопутствующих заболеваний, предотвращение приема медикаментозных препаратов, способных спровоцировать развитие заболевания, общие оздоровительные мероприятия, закаливание организма, предупреждение нервного перенапряжения, санаторно-курортное лечение, в т.ч. назначение водных процедур - душа, сероводородных и радоновых ванн (в остром периоде заболевания не рекомендуются). С целью предупреждения возможной малигнизации длительно существующих гипертрофических и эрозивно-язвенных очагов поражения больные должны находиться под диспансерным наблюдением. Ему подлежат также лица с частыми рецидивами болезни.