Аллергические реакции на лекарственные средства (лекарственная аллергия)

Термин лекарственная аллергия (ЛА) или гиперчувствительность, применяют только по отношению к реакциям, в основе которых лежат иммунологические механизмы развития (т.е. механизмы, основанные на специфическом взаимодействии антигенов и антител [АТ]). Лекарственное средство (ЛС) может инициировать развитие лекарственной аллергии (т.е. иммунологической нежелательной лекарственной реакции [НЛР]) посредством образования гаптенов. Согласно этой теории, небольшие по размерам молекулы ЛС могут становиться иммуногенами – веществами, способными вызывать специфический иммунный ответ – только после ковалентного связывания с макромолекулами белков и образования гаптенов («гаптен» - это низкомолекулярное вещество, не обладающее иммуногенностью и приобретающее её при увеличении молекулярного веса [вещества], например за счет прикрепления к специальному белку-носителю - т. н. «шлепперу»). Практически все лекарственные средства могут индуцировать ЛА, которую следует отличать от напоминающих её  псевдоаллергических реакций (чаще IgE-опосредованных).

В основе лекарственной аллергии могут лежать 4 типа аллергических реакций (Gell P., Coombs R., 1975): Немедленные реакции (острая крапивница и/или ангионевротический отек, анафилактический шок) проявляются в течение первых нескольких минут после приема препарата (как правило, первые 30 минут). Отсроченные – спустя 1ч. - и в течение первых суток – проявляясь высыпаниями, отеками Квинке. Замедленные реакции проявляются через 3 дня и более от начала применения ЛС, разнообразные и сопровождающиеся лихорадкой высыпания на коже, которые могут напоминать проявления сывороточной болезни; реже встречающиеся гематологические расстройства; реакции с нарушением функции печени, легких, почек; васкулиты и волчаноподобный синдром.

Аллергический механизм НЛР подтверждают специальные иммунологические исследования -выявление аллерген-специфических АТ и/или сенсибилизированных лимфоцитов. Однако, за редким исключением, безопасные тесты in vivo и простые быстрые ориентировочные тесты in vitro для точной диагностики лекарственной аллергии отсутствуют. Наиболее достоверным подтверждением диагноза является провокационный тест с осторожным введением подозреваемого ЛС, но в большинстве случаев такой риск не оправдан. Поэтому диагноз ЛА основывается на:

• тщательно собранном аллергологическом анамнезе;
• сведениях о непереносимости лекарственных препаратов и с учетом перекрестных реакций между некоторыми из них;
• типичных клинических проявлениях (см. далее);
• постановке кожных проб (капельных или скарификационных, но ни в коем случае не с непереносимым по данным анамнеза лекарственным препаратом);
• в редких случаях под строгим контролем врача-аллерголога прибегают к введению подозреваемого вещества.

Относительные противопоказания к кожным пробам: острый период аллергического и любого другого средней тяжести или тяжелого заболевания (при легком течении - вопрос решается индивидуально, с учетом возможных осложнений); беременность, кормление ребенка грудью; первые два-три дня менструального цикла; отсутствие убедительного анамнеза и предварительного обследования, свидетельствующих об аллергологическом характере заболевания.

Аллергическую реакцию на ЛС при наличии клинических и лабораторных данных можно заподозрить и при отсутствии прямых иммунологических доказательств. Клинические критерии аллергических реакций на ЛС (при этом следует помнить, что ни один из этих критериев в отдельности не относится к абсолютно надежным):

• аллергические реакции появляются лишь у некоторых больных, получающих ЛС, и не могут быть предсказаны по результатам исследований на животных;
• клинические проявления реакции не имеют ничего общего с известными фармакологическими свойствами препарата;
• при отсутствии предшествующего контакта с ЛС симптомы аллергии проявляются не раньше второй недели лечения; при повторном контакте с ЛС (даже через несколько лет после первичного сенсибилизирующего воздействия) реакция на прием препарата может развиться очень быстро; чаще всего, если ЛС хорошо переносится в течение нескольких месяцев и более, вероятность сенсибилизации к нему мала; это обстоятельство должно учитываться при определении подозреваемого препарата среди многих принимаемых ЛС;
• аллергическая реакция на ЛС обычно проявляется в виде известных аллергических заболеваний – анафилактического шока, крапивницы, отека Квинке, бронхиальной астмы или сывороточной болезни; кроме того, гиперчувствительность к ЛС может вызвать кожные высыпания, лихорадку, легочные инфильтраты с эозинофилией, симптомы гепатита, острого интерстициального нефрита, волчаночного синдрома;
• аллергическую реакцию можно воспроизвести введением малых доз подозреваемого ЛС или других средств, имеющих сходные или перекрестно реагирующие химические структуры;
•  эозинофилия (не всегда);
• иногда можно выявить аллерген-специфические антитела или Т-лимфоциты, специфически реагирующие с ЛС или его метаболитами;
• нежелательные лекарственные реакции обычно имеют системный характер и исчезают в течение нескольких дней после его отмены.

Обязательный этап диагностического процесса – определение причино-следственной связи между реакцией и получаемым лекарством. В лечебных учреждениях рекомендуется использовать  шкалу Наранжо, разработанную в 70-е годы для выявления степени достоверности: определенно, вероятно, возможно, сомнительно.

Запомните: при подозрении на аллергическую реакцию на антимикробный препарат следует прежде всего убедиться в ее иммунологическом характере и исключить другие реакции с неиммунологическими механизмами развития, а следовательно и исключить гипердиагностику аллергических реакций, что позволяет: Лечение. При лечении ЛА прежде всего следует исключить контакт с лекарственным средством, вызвавшем ее развитие (при развитии аллергии на фоне применения нескольких препаратов иногда приходится отменять их все). У больных с ЛА нередко бывает пищевая аллергия, поэтому им необходима основная гипоаллергенная диета, в которой ограничиваются углеводы и исключаются все продукты крайних вкусовых ощущений (соленое, кислое, горькое, сладкое), а также копчености, специи и др. При наличии пищевой аллергии назначается элиминационная диета с обильным питьем воды и чая, но не сложных окрашенных напитков (возможна аллергия к красителям). При нетяжелых аллергических реакциях бывает достаточно отмены препарата, после чего наблюдается быстрое обратное развитие патологических проявлений. Аллергия с клиническими проявлениями в виде крапивницы, ангионевротического отека купируется введением антигистаминных препаратов различных групп.  Антигистамины первого поколения (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил и др.) следует вводить с учетом их переносимости в прошлом и предпочтительнее парентерально (например, внутримышечно), чтобы быстрее получить и оценить эффект. Если после этих мероприятий симптомы аллергии не исчезают, а даже имеют тенденцию к распространению, показано парентеральное введение глюкокортикостероидов. Лечение подострых и хронических форм ЛА имеет свои особенности. Обычно они встречаются как следствие профессионального заболевания у медработников, фармацевтов, рабочих медицинской промышленности. В этих случаях необходима элиминационная терапия, то есть исключение контакта с причинно-значимыми аллергенами — трудоустройство больных. Это предупреждает у них прогрессирование процесса, развитие поливалентной аллергии к другим группам аллергенов, позволяет сохранить трудоспособность, хотя и с частичной утратой профессиональной пригодности (особенно у медсестер). В период обострения данной формы аллергии в лечении используют антигистаминные, другие антимедиаторы, в том числе их пролонгированные формы. Данному контингенту больных показана противорецидивная терапия.

Профилактика ЛА. Сбор аллергоанамнеза является первым этапом профилактики ЛА. Больной без отягощенного аллергией анамнеза – это больной, который в прошлом не имел каких-либо аллергических заболеваний и хорошо переносил все лекарственные средства, пищевые продукты, контакты с бытовыми химическими веществами или никогда ранее не принимал лекарств. Такого больного предварительно можно не обследовать. Больные с отягощенным анамнезом, наоборот, требуют лабораторного обследования с целью диагностики скрытой предрасположенности или явной аллергии.