Функциональное биоуправление в лечении больных с травмой лучевого нерва
Нарушение функции мышц – это постоянный спутник повреждений опорно-двигательного аппарата. Потеря или ограничение возможностей, предоставляемых организму поперечнополосатой мускулатурой, служит мощным стимулом к поиску новых средств диагностики и методов восстановления адекватной деятельности мышц.
Несомненно, эта проблема в настоящее время становится все более актуальной, что связано с ростом травматизма и процента инвалидизации пациентов после перенесенной травмы. Поданным разных авторов, количество неудовлетворительных результатов после повреждений лучевого нерва достигает 67,3%. В значительной степени это объясняется недооценкой патофизиологических изменений нервно-мышечного аппарата и вследствие этого неправильно выбранной тактикой лечения в разные сроки после травмы. По данным литературы, наиболее частой локализацией повреждения лучевого нерва является плечо. В частности, диафизарные переломы плечевой кости приводят к повреждению лучевого нерва в 1,3 - 20% наблюдений.
Стандартная терапия в той или иной степени оказывает воздействие в первую очередь на мышечный аппарат. Эти методы (основные варианты массажа, электростимуляция, электрофорез, различные системы ЛФК и др.) в большей мере оказывают местное действие. Однако для восстановления мышечной деятельности рецепторного звена и обратных (афферентных) связей, а также восстановления контура их взаимодействий местного мышечного воздействия недостаточно. Физиологический анализ стандартных способов лечения показывает, что принципиально общим для всех этих методов является использование естественной афферентации от аппарата движения. Однако во всех этих системах не удается достичь высокой степени целенаправленного афферентного потока, информация поступает сразу от многих мышц, объективный контроль такого посыла отсутствует, о его качестве, как пациент, так и врач могут судить довольно субъективно. Именно высокая степень направленности (избирательности) афферентного потока и его интенсивность являются необходимым условием для дестабилизации патологической системы связей в структурах центральной нервной системы (ЦНС) и последующего формирования нейрональных комплексов, обеспечивающих восстановление двигательного стереотипа и формирование адекватных нисходящих влияний ЦНС. Для восстановления функции замкнутого контура взаимодействий необходимо ввести искусственный канал афферентации, способный уменьшить степень нарушения функции денервированных мышц. С этой целью применяют функциональное биоуправление (ФБУ) как метод консервативного лечения пациентов [с травмой лучевого нерва] с использованием функциональной шины, которая (шина) создает оптимальные условия для реиннервации пораженных мышц, улучшает их качественные характеристики, дает возможность дозировать нагрузку в зависимости от этапа восстановления функции лучевого нерва, что в целом способствует скорейшему восстановлению функции конечности и является профилактикой формирования контрактур в лучезапястном суставе и в мелких суставах кисти (шина и метод разработаны: М. Кхир Бек, А.И. Алехин, В.Г. Голубев, В.В. Юлов; Центральная клиническая больница РАН, Москва).
Единой точки зрения в отношении механизма восстановления двигательной функции под действием ФБУ до сих пор нет. По мнению J.Basmajian, существует два механизма: 1 - формирование новых связей в центральных структурах; 2 - вовлечение в активный процесс неповрежденных структур, которые, однако, ранее не участвовали в осуществлении двигательного акта. По мнению других авторов, существует два пути воздействия двигательной афферентации, контролируемые сигналами обратной связи: 1 - прямой – активация нейронов коры и нейронов кортико-спинального тракта; 2 - обходной – при котором информация, поступающая по каналам обратной связи, оказывает влияние на субкортикальный уровень и через него на стволовые ядра.
Схема лечения с применением ФБУ состоит из трех этапов. Первый (подготовительный) этап заключается в создании оптимального функционального состояния пациента. Подготовительный этап включает медикаментозную и психологическую подготовку и настройку мотивации. Тренировку мышц на разгибание кисти проводят с использованием функциональной шины при заданном угле 0° (нейтральное положение кисти): добиваются появления у пациента ощущения напряжения тренируемой мышцы. Время напряжения до 20 сек. Второй (основной) этап включает курс ФБУ. Тренировки на данном этапе направлены на развитие способности длительного удерживания напряжения и выработку двигательного навыка в шине при заданном угле 20° без блокирования кругового механизма. Длительность этапа составляет 3 – 4 недели (15 – 20 процедур), длительность первых процедур – 20 минут, к 4-й процедуре продолжительность тренировки доводили до 30 минут. Третий (закрепляющий) этап осуществляют в домашних условиях, он заключается в развитии навыков, полученных на первом и втором этапах, путем выполнения движения сформированного стереотипа под визуальным контролем на шине при полном блокировании кругового механизма (угол 20о) и активном разгибании пальцев. С появлением признаков реиннервации пораженных мышц (поданным механомиографии и электронейромиографии) заданный угол разгибания в функциональной шине постепенно увеличивают от 20 до70°.
