Внезапная сердечная смерть в спорте

читайте также  Сердце спортсмена

Спорт - это особый вид деятельности человека, сопряженный с регулярными высокими (часто экстремальными) физическими и эмоциональными нагрузками, повышенными требованиями к здоровью. Внезапная смерть спортсмена, особенно хорошо известного, являющегося символом здоровья и силы, всегда имеет широкий общественный резонанс. Особую остроту эта проблема приобрела в марте 2005 г., когда FIFA распространила заявление о создании новых стандартов, касающихся медицинского обследования футболистов для профилактики внезапной сердечной смерти ( ВСС). Накануне в один сезон прямо на соревнованиях на поле умерло три игрока: Миклош Фехер (игрок сборной Венгрии), Марк Вивьен Фоэ (полузащитник сборной Камеруна), Неджад Ботоньич (словенский голкипер).

Согласно легенде внезапная смерть, связанная с физической перегрузкой впервые была зафиксирована в 490 году до новой эры, когда молодой греческий солдат Фидипид умер сразу после преодоления бегом расстояния от Марафона до Афин (42 километра 195 метров), чтобы сообщить о победе греков над персами. Сегодня под ВС в спорте понимают смерть, наступившую непосредственно во время нагрузок, а также в течение 24-х часов с момента появления первых симптомов, заставивших изменить или прекратить спортивную деятельность.

По данным D.Corrrado с соавторами (2006) частота внезапная смерть (ВС) у спортсменов составляет 2,6 у мужчин и 1,1 у женщин на 100 000 спортсменов в год, что в 2,4 раза выше, чем в популяции. Проспективное исследование, проведённое во Франции, дало значительно более тревожный результат. ВС оказалась значительно выше - 6,5 на 100 000 (Chevalier L., 2009). На сегодняшний день на первом месте среди видов спорта по частоте случаев ВС стоит футбол. Трудность прогноза ВС в спорте состоит в том, что подавляющее большинство умерших (около 80% случаев), по данным предшествующих трагедии обследований не предъявляли жалоб накануне смерти и не имели семейного анамнеза высокого риска ВС. Более 90% случаев ВС составляет кардиальная патология, иными словами, в подавляющем большинстве случаев речь идет о внезапной сердечной смерти (ВСС).

В случаях ВСС в спорте обычно проводится судебно-медицинское вскрытие, поскольку смерть обычно наступает вне лечебного учреждения. Основной задачей судебно-медицинского эксперта является не только установление причины, но и исключение ее насильственного характера.

ВСС в спорте встречается с частотой 0,61 на 100 тыс. спортсменов, составляя в структуре общей смертности спортсменов 56% (Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S. et al.; 2009). Ежегодно на 1 млн атлетов приходится 1-5 случаев ВСС (Maron B.J., Shirani J., Poliac L.C. et al.; 1996).

При анализе причин ВСС можно объединить отдельные диагнозы в четыре группы. Первую группу (20% случаев) составляет ВСС, вследствие внезапно развившейся фибрилляции желудочков после тупой травмы прекардиальной области, так называемое сommotio сordis – сотрясение сердца. Эта причина смерти связанна со спортивной травмой и возможности ее профилактики весьма ограничены. Однако, остальные группы причин ВСС, а это более половины всех случаев ВСС, приходится ту часть  кардиальной патологии, которую можно диагностировать при жизни. Нераспознанные заболевания миокарда (миокардит, ИБС) составляют вторую группу. Различные врожденные и наследственные нарушения и заболевания сердца, аорты и клапанного аппарата (синдром Марфана, дилатационная кардиомиопатия, аритмогенная кардиомиопатия, бикуспидальная аорта, сопровождающаяся стенозом аорты, «туннельные» коронарные артерии и прочее) составляют третью группу. Наконец, четвертая группа может быть составлена из случаев несбалансированной гипертрофии миокарда (ГМ), которую наши западные коллеги называют гипертрофической кардиомиопатией (ГКМП). Последняя, становится причиной ВСС в 26% случаев и более распространена у афроамериканских спортсменов. Если к этой категории добавить 7% случаев так называемой «недифференцированной гипертрофии», станет очевидным, что несбалансированная ГМ оказывается причиной ВСС у трети всех умерших спортсменов.

T. Noakes в книге «Энциклопедия спортивной медицины и науки» (1998) приводит четыре группы причин ВСС: ишемическая болезнь сердца (ИБС), структурные патологии, аритмии и дефекты проведения, другие причины. Для предупреждения ВСС W. Hillis и соавт. (1994) приводят  таблицу, в которой основные виды спорта классифицированы по степени интенсивности и требованиям динамической и статической работы. Лицам с патологией сердца противопоказаны занятия видами спорта, относящимися к группе А. Лишь после очной консультации, диагностики и лечения кардиолог в зависимости от поставленного диагноза может позволить заниматься видами спорта, относящимися к подгруппе А3 и группе Б. Рассмотрим более подробно «сотрясение сердца» и «ГКМП».

Сотрясение сердца (синдром commotio cordis). ВС в результате несильного удара в грудную клетку отмечается в 3% случаев (Maron B.J., Doerer J.J., Haas T.S. et al. 2009). Сотрясение сердца наиболее часто происходит в таких видах спорта, как бейсбол, хоккей, лакросс, софтбол, борьба, бокс и после ударов в туловище в других видах спорта. Люди, получившие сотрясение сердца, - молодые, здоровые, преимущественно мужчины. У пострадавших в анамнезе отсутствуют заболевания сердца или другие хронические заболевания. Удар приходится в область грудной клетки прямо на уровне сердца при обычной его скорости. Как правило, возникает потеря сознания, но иногда наступает прояснение, во время которого пострадавший жалуется на головную боль. Наиболее часто изначально возникает фибрилляция желудочков; однако описаны также полная блокада, учащенный идиовентрикулярный ритм и асистолия. На вскрытии отсутствует патология сердца или грудной клетки. Наиболее вероятный механизм внезапной смерти пострадавших - фибрилляция желудочков в результате удара в грудную клетку в уязвимый момент сердечного цикла. Другие возможные причины - полная блокада сердца, выраженный вагусный ответ, электромеханическая диссоциация (www.sportmedicine.ru; 2008). В эксперименте на свиньях было доказано, что фибрилляция желудочков индуцирована при попадании удара в интервал 15 мс во время подъема зубца T (от 30 до 15 мс до пика зубца T). В последующих экспериментах было установлено, что плотность ударяющего объекта прямо пропорционально коррелирует с риском возникновения фибрилляции желудочков. При очень мягком объекте фибрилляция желудочков возникала в 8% ударов в уязвимую зону сердечного цикла, при ударе стандартным бейсбольным мячом - в 35%, с деревянным блоком – в 90% (Link M.S.; 1999).

ГКМП сегодня определяется В.J. Maron (2006) как заболевание миокарда, сопровождающееся выраженным его утолщением без дилатации, при отсутствии других кардиальных или системных причин, способных вызвать гипертрофию (аортальный стеноз, системная гипертензия и спортивное сердце). В основе ГКМП лежит мутация генов, кодирующих протеины, входящие в состав саркомеров миокарда. По мнению уже упомянутого B.J. Maron, одного из крупнейших американских специалистов в области спортивного сердца, ГКМП у спортсменов это гипертрофия миокарда с толщиной стенок левого желудочка более 13 мм, симметричная, без нарушения путей оттока, с возможностью обратного развития после прекращения занятиями спортом. Строго говоря, речь идет не о типичной ГКМП, с характерной морфологической картиной дезорганизации мышечных волокон, а о несбалансированной ГМ, связанной с чрезмерными физическими нагрузками. Лучшим подтверждением прямой взаимосвязи между гипертрофией миокарда и физическими перегрузками является возможность ее обратного развития, что никак не свойственно ГКМП. B.J. Maron признает, что между спортивным сердцем и ГКМП существует т.н. «серая зона», включающая в себя пограничные значения массы миокарда, что не позволяет надежно отличить эти два состояния. Все изложенное делает весьма уязвимым для критики, используемый западными врачами подход, согласно которому гипертрофия миокарда, обнаруженная у спортсмена на аутопсии, расценивается как ГКМП. Представляется вполне разумным и аргументированным сложившийся в России клинический подход к оценке спортивного сердца, предложенный Г.Ф. Лангом. Он и его ученик А.Г. Дембо (1966) считали необходимым различать «физиологическое» и «патологическое» спортивное сердце, относя к последнему случаи несбалансированной ГМ. Ими было обосновано представление о дистрофии миокарда физического перенапряжения (ДМФП). Позднее, с широким внедрением в клиническую и спортивно-медицинскую практику эхокардиографии (ЭхоКГ) для приведения терминологии к требованиям МКБ-10 предложено заменить понятие ДМФП диагнозом «стрессорная кардиомиопатия» (СКМП) и выделен компенсаторно-гипертрофический (КГ) тип CКМП. Было предложено для оценки несбалансированной гипертрофии миокарда использовать не только абсолютные значения толщины стенок левого желудочка и расчет его массы миокарда, но и нарушение соотношения между массой миокарда и объемными показателями левого желудочка. Также в качестве основного дифференциально-диагностического критерия ГКМП и КГ СКМП предложена обратная динамика массы миокарда левого желудочка после прекращения интенсивных тренировок (Земцовский Э.В. и соавт., 1995).


 В 2002 году совместными усилиями НИИ спорта Италии (Рим) и Центра гипертрофической кардиомиопатии США (Миннеаполис) были разработаны нормы эхо-кардиографических параметров для спортсменов:

• у мужчин толщина миокарда не должна превышать 13 мм, а конечно-диастолический размер левого желудочка - не более 65 мм;
• у женщин - 11 и 60 мм (соответственно);
• у подростков 15-17 лет мужского пола - 12 и 60 мм;
• у подростков 15-17 лет женского пола - 11 и 55 мм.

 В настоящее время предложено несколько протоколов для профилактики внезапной смерти в спорте (американский, европейский и итальянский). Рекомендации группы экспертов American Heart Association «12 шагов» для предупреждения ВСС у спортсменов (2007) включают в себя сбор анамнеза и физикальное исследование ( см. рекомендации).

 Европейский протокол кардиологического обследования молодых спортсменов включает также проведение электрокардиографии с последующим дополнительным обследованием в случае выявления на ЭКГ патологии. Итальянский протокол (Basso C., Corrado D., Thiene G.; 2009) включает также проведение ЭКГ и ЭхоКГ.

 В 2006 году Консенсус группы экспертов Отдела Спортивной Кардиологии Комиссии по Сердечно-сосудистой Реабилитации и Физиологии Спорта и Комиссии по Заболеваниям Миокарда и Перикарда Европейского Кардиологического общества разработал  рекомендации по отбору и ведению спортсменов с сердечно-сосудистыми заболеваниями для профилактики у них ВСС. Согласно этим рекомендациям, отстранение от занятий спортом должно проводиться при изменении интервала QT на ЭКГ у спортсменов QT более 440 мс у мужчин и более 460 у женщин.

 Кроме того, спортивные нагрузки противопоказаны при следующих пороках сердца:

• аортальная недостаточность при наличии регургитации, гемодинамически значимых желудочковыхнарушений ритма в покое или во время нагрузочного теста, дилатации восходящего отдела аорты;
• недостаточность трикуспидального клапана при любой степени трикуспидальной регургитации;
• митральная недостаточность при наличии регургитации, нарушении функции левого желудочка (фракция выброса <50%);
• аортальный стеноз - умеренный стеноз с дисфункцией ЛЖ в покое или при нагрузке, наличие симптомов или тяжелый стеноз;
• пролапс митрального клапана при наличии в анамнезе необъяснимых синкопальных состояний, или внезапной смерти у родственников, или сложных над- и желудочковых аритмий, или удлинении интервала QT, или тяжелой митральной регургитации.

 Несомненным противопоказанием для занятий спортом являются следующие заболевания:

• cиндром Марфана с полным фенотипом;
• гипертрофическая кардиомиопатия;
• дилатационная кардиомиопатия;
• аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка;
• активный миокардит или перикардит;
• ишемическая болезнь сердца.

Перерыв в тренировках по мнению экспертов необходим при: значимой синусовой брадикардии (менее 40 ударов в минуту) и/или синусовых паузах более 3 секунд, сопровождающихся клинической симптоматикой; тяжёлых нарушениях ритма. Такие спортсмены направляются на углубленное обследование. При отсутствии органической патологии им рекомендуются нагрузки динамического и статического характера низкой и умеренной интенсивности. Внедрение такого протокола обследования в практику отечественного врачебного контроля за спортсменами участвующими в соревнованиях способствует снижению числа трагических случаев среди спортсменов.

дополнительная информация
статья:  Остановка сердца у спортсменов с позиций практической кардиологии