Ком в горле (globus pharyngeus)

Актуальность. Проблема соотношения «психического» и «соматического» с давних пор является одной из ключевых в медицинской науке. Функционирование системы органов желудочно-кишечного тракта тесно связано с психическим состоянием человека (психосоматические расстройства являются причиной жалоб 35 - 70 % больных, которые обращаются к врачам в связи с нарушениями со стороны органов пищеварения, однако медицинская помощь этому контингенту больных в данное время часто оказывается в недостаточном объеме). В настоящее время это состояние – «ощущение кома в горле» нельзя назвать полностью исследованным и до конца понятным, однако в большем количестве случаев его причину можно установить и воздействовать на нее. Ощущение комка в горле в подавляющем большинстве случаев неопасно и не несет угрозы жизни, но врачебный осмотр необходим.

Globus pharyngeus (или глоточный шар) - ощущение комка в горле – частая жалоба на приеме у отоларинголога (до 5% всех амбулаторных пациентов ЛОР-врача). Люди могут описывать это состояние как «что-то застряло в горле», как ощущение помехи, неопределенный дискомфорт в горле при глотании. Исторически изучение проблемы «комка в горле» началось в рамках изучения проблемы истерии. Однако вскоре стало понятно, что психиатрическими причинами обусловлена только часть случаев и термин «globus pharyngeus» вытеснил термин «globus hystericus» (несмотря на устоявшееся со времен Гиппократа представление, что globus – болезнь женская, процент страдающих ей одинаков среди мужчин и женщин).

Ощущение «кома в горле» чаще всего является проявлением локального эзофагоспазма в верхней трети пищевода у лиц женского пола на фоне патологического климакса в условиях развития «синдрома сухого горла», являющегося следствием гормональных экстра-генитальных трофических нарушений. «Ком в горле» является классическим невротическим симптомом у женщин, как правило, молодого возраста (знаменитый globus hystericus). Клинические спазмы верхней трети пищевода, помимо ощущений «кома в горле», проявляются  дисфагией при проглатывании пищи (Drossman D. et al., 2002). При невротических расстройствах ощущение инородного тела (комка) в горле часто сопровождаются  ощущением давления или чувство жжения в области шеи, и обычно ослабевает во время еды (считают, что это связано с невротическими чувствительными и двигательными нарушениями функции пищевода [Палий И.Г., Резниченко И.Г., Севак Н.М.]). Широко применяемые при синдроме усиленной перистальтики пищевода и спазмах средней и нижней трети пищевода нитраты и антогонисты кальция малоэффективны при функциональных расстройствах (невротических, истерических) верхней трети пищевода. В большинстве случаев лечебный эффект достигается с помощью психофармакотерапии и психотерапии.

У мужчин стойкие спазмы верхней трети пищевода достаточно редки и требуют исключения фиброзирующих процессов в фарингеальных мышцах и онкопатологии гортани. Также может сопровождаться симптомом «кома в горле» и хронический фарингит за счет появления гиперчувствительности воспаленной слизистой глотки к раздражителям. Описаны случаи эктопии слизистой оболочки желудка, которые сопровождались у пациентов ощущением комка. Слово «эктопия» означает, что островки желудочной слизистой оболочки выявили там, где ее не должно быть – в верхних отделах пищевода. Мнение о том, что заболевания щитовидной железы могут вызывать ощущение комка в горле не подкрепленное научными исследованиями. Возможно такие ощущения могут возникать только при увеличении щитовидной железы, заметном на шее больного невооруженным глазом. Тем не менее, существуют научные свидетельства, что у пациентов с «globus pharyngeus» аномалии щитовидной железы на УЗИ выявляются чаще.

Очень часто ощущение кома в горле возникает из-за отраженных болей при эзофагите, дискоординации мышц пищевода, крикофарингеальной гипертензии или из-за прямого раздражающего действия рефлюксата на слизистую гортани - ГЭРБ (ряд исследований показали достоверную связь между рефлюксом и globus hystericus; по разным данным, частота выявления рефлюкса у пациентов с globus pharyngeus колеблется от 70 до 90%). !!! «Ком в горле» (globus pharyngeus) рассматривается как одно из оториноларингологических (внепищеводных) проявлений  ГЭРБ (Маев И.В. и др., Фадеенко Г.Д.), и лишь в единичных случаях этот симптом действительно является психогенным.

Дифференциальная диагностика Globus pharyngeus и Globus hystericus. Всех пациентов с ощущение «комка в горле» можно разделить на две группы:

1. у которых ощущение кома в горле является следствием ГЭРБ; они описывают «ком в горле», как внутреннее ощущение давления или тяжести, локализующееся на уровне или выше яремной ямки;
2. для которых «ком в горле» является проявлениям психопатологической симптоматики. Для больных этой группы было характерно более красочное описание симптома с оттенком негативной эмоциональной окраски («как заслонка перекрывает», «стягивание шеи изнутри» и т.п.).

Важным представляется оценка всех предъявляемых больными жалоб: основанием для диагноза ГЭРБ явилось наличие изжоги и срыгивания (следует особо подчеркнуть значимость присутствия этих симптомов в анамнезе, а не только в момент обследования); для больных 2-й группы определяющие факторы - наличие жжения слизистой оболочки ротовой полости, языка; ощущения кислоты во рту или изменения вкусовых ощущений (постоянное присутствие вкуса металла, соли и т.п.). Дифференциальный диагноз основывается на комплексном обследовании, включающем анализ жалоб, анамнестических данных, инструментальное обследование пищевода и психодиагностическое обследование. Уточнение этиологии симптома имеет принципиальное значение для лечения: в первом случае — это лечение основного заболевания (к примеру, ГЭРБ), во втором - психофармакотерапия, длительность которой зависит от особенностей психопатологического синдрома, в рамках которого рассматривается ощущение «кома в горле». Существует высокая вероятность смешанной этиологии данного симптома: психопатологическая симптоматика как реакция на болезнь или составная часть сопутствующих ГЭРБ заболеваний (Фирсова Л.Д. и др.).

Фармакотерапия (включающая нейролептики; анксиолитики - атарактики, транквилизаторы; а также антидепрессанты) психо-соматических расстройств должна решать следующие задачи:

• устранение эмоциональных расстройств, типичных для невротического расстройства (эмоциональной лабильности, «раздражительной слабости», тревожности, обеспокоенности, напряженности и других);
• лечение астенических проявлений, преодоление физического и умственного истощения;
• регуляцию вегетативных расстройств;
• лечение навязчивых состояний и фобий, если они есть;
• коррекцию особенностей личности;
• устранение негативных факторов;
• выявление и устранение соматических расстройств.

Резюмируя, можно сказать, что дифференциальный диагноз [globus pharyngeus] основывается на комплексном обследовании больных, включающем анализ жалоб, анамнестических данных, инструментальное обследование пищевода и психодиагностическое обследование. Уточнение этиологии симптома имеет принципиальное значение для лечения: в первом случае - это лечение основного заболевания, во втором - психофармакотерапия, длительность которой зависит от особенностей психопатологического синдрома, в рамках которого рассматривается ощущение «кома в горле». Подчеркнем высокую вероятность смешанной этиологии данного симптома (психопатологическая симптоматика как реакция на болезнь или составная часть сопутствующих ГЭРБ заболеваний), что требует детального анализа каждого конкретного случая.