Постперикардиотомный синдром (ПКТС) – часто встречающееся послеоперационное осложнение в сердечно-сосудистой хирургии, развивающееся в рамках неспецифической системной воспалительной реакции организма (SIRS - systemic inflammatory response syndrome) после кардиохирургического вмешательства (чаще при АКШ – аорто-коронарном шунтировании или МКШ – маммарно-коронарном шунтировании и реже при протезировании клапанов сердца) и представляющее собой синдром, содержащий симптомы общей интоксикации, симптомы, связанные с вовлечением в воспалительный процесс листков плевры и/или перикарда и наличие выпота в плевральной или перикардиальной полостях. Согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, ПКТС относится к аутоиммунному процессу 2-го типа.
По данным различных клиник, частота развития ПКТС после операции на открытом сердце колеблется от 16 до 68%, причем гемодинамически значимый выпот в полости перикарда формируется только в 0,8 - 6% случаев. При своевременной диагностике и лечении прогноз ПКТС благоприятный. Однако возможно рецидивирующее течение (наблюдается в 2% случаев), а также развитие таких осложнений, как тампонада сердца и ранняя окклюзия шунтов с клиникой нестабильной стенокардии.
Факторы риска развития ПКТС:
использование маммарного кондуита повышает риск развития ПКТС после коронарного шунтирования;
перенесенный в течение последних 6-ти месяцев острый инфаркт миокарда;
наличие инфекционного эндокардита и хронической
ревматической болезни сердца у пациентов, перенесших реконструктивные операции на клапанном аппарате сердца;
проведение операции по экстренным показаниям;
тяжелое исходное клинического состояния пациента;
увеличенное количество сформированных анастомозов или проведение сочетанных операций;
продолжительное экстракорпоральное кровообращение и длительное пережатие аорты в ходе операции;
гипергликемия в первые дни после операции;
наличие сопутствующего аутоиммунного заболевания;
гемотрансфузия;
высокая легочная гипертензия в послеоперационном периоде;
использование пероральных антикоагулянтов в послеоперационном периоде.
Клинические проявления ПКТС неспецифичны и диагноз, как правило, устанавливается после исключения клинических состояний со сходной симптоматикой. При небольшом объеме выпота течение ПКТС может быть бессимптомным. Диагностические клинические критерии для ПКТС (lиагноз может быть выставлен при наличии не менее двух перечисленных признаков):
повышение температуры тела в течение первых 7 дней после операции без признаков общего или локального воспалительного процесса;
плевральная боль в грудной клетке;
шум трения;
плевральный выпот;
появление признаков увеличения перикардиального выпота.
Диагностика. Инструментальная диагностика ПКТС включает: рентгенологическое исследование органов грудной клетки; электрокардиографию; эхокардиографию с целью выявления выпота в полости перикарда или плевры. Стандартом в диагностике является эхокардиография. Лабораторная диагностика ПКТС строится на трех основных лабораторных тестах: определения неспецифических маркеров воспаления; оценке титра антимиокардиальных антител и циркулирующих иммунных комплексов; анализа характера выпотной жидкости. В ряде случаев определение некоторых белков острой фазы или провоспалительных цитокинов может свидетельствовать о природе воспалительного процесса или его осложнениях, хотя чаще всего они не являются специфичными. Для ПКТС характерны повышение содержания интерлейкина-6, С-реактивного белка и фибриногена в сыворотке крови, а также гиперэозинофилия. Традиционно прокальцитонин считается маркером бактериальной инфекции. Наряду с этим данный показатель отражает тяжесть SIRS после операции на открытом сердце. Повышение уровня прокальцитонина (определяемое с помощью высокочувствительного метода KRYP-TOR) более 2 нг/мл свидетельствует о бактериальной инфекции с системными проявлениями, в то время как более низкая концентрация данного маркера в послеоперационном периоде может отражать неспецифический воспалительный процесс. ! Отсутствие нормализации уровня прокальцитонина на 5-е сутки после операции может быть признаком развития ПКТС и предиктором инфекционно-воспалительных осложнений.
Лечение. В соответствии с практическими рекомендациям Европейского общества кардиологов для лечения ПКТС применяются НПВП, глюкокортикостероиды (ГКС) и [при рецидивирующих формах синдрома] комбинация НПВП с колхицином, рекомендуемая доза последнего составляет 2 мг/сут в течение 1 - 2 сут, затем по 1 мг/сут. Среди НПВП при ПКТС чаще всего используют неселективные ингибиторы циклооксигеназы. ГКС можно назначать при устойчивых к такому лечению формах. Рекомендуемая доза преднизолона составляет 0,5 мг/кг массы тела пациента. Длительность терапии ПКТС должна составлять не менее 3-х недель, при рецидивирующих формах до 2 – 3-х месяцев. Хирургическое лечение применяется при большом объеме выпота (выполняется пункция плевральной или перикардиальной полости).
Профилактика. В качестве профилактических мероприятий целесообразно проводить предоперационную подготовку для стабилизации гемодинамики и деконтаминации кишечника. В ходе операции применяются средства, подавляющие активность свободных радикалов и протеиназ. Однако ингибитор протеиназ апротинин (трасилол) для профилактики SIRS в настоящее время не используется в связи с выраженными пoбoчными эффeктaми в видe окклюзии шунтов и острой почечной недостаточности. Наряду с фармакологическими средствами для профилактики SIRS могут использоваться такие технические средства, как модифицированная ультрафильтрация, лейкоцитарные фильтры, а также аппараты искусственного кровообращения (ИК) с антикоагулянтным покрытием. Следует стремиться к максимально возможному сокращению времени ИК и времени пережатия аорты во время операции, к минимизации гемотрансфузий.