… не представляет угрозу для жизни, однако может существенно снизить ее качество, поэтому не стоит считать это заболевание проявлением естественного процесса старения. Эту болезнь можно и нужно лечить. Правильное лечение позволит вам вернуться к полноценной жизни и опять почувствовать себя здоровой.
Пролапс гениталий – это заболевание, при котором происходит опущение или выпадение органов малого таза через влагалище. Если мышцы и связки таза (тазового дна) ослабевают или повреждаются, то под действием силы тяжести и при повышении внутрибрюшного давления происходит вначале опущение, а затем и полное выпадение, - изолированное или сочетанное, - мочевого пузыря и/или матки (или купола культи влагалищ после удалении матки), и/или прямой кишки через влагалище.
Наиболее часто встречаемый вид пролапса – это цистоцеле, т.е. состояние, при котором происходит опущение мочевого пузыря через переднюю стенку влагалища. Также достаточно часто встречается опущение матки или купола культи влагалища. Редким (относительно) видом пролапса является ректоцеле или энтероцеле, т.е. опущение через заднюю стенку влагалища, соответственно, прямой кишки или тонкой кишки.
Выраженность пролапса также может быть от минимальной степени опущения до полного выпадения. В настоящее время предложено несколько классификаций пролапса гениталий, наиболее распространенной из которых является классификация POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification System). Необходимо детально остановиться на описании методики POP-Q. В данной классификации пролапс рассматривается в аспекте выпавшей стенок влагалища, а не органов, находящихся за ними, пока они (органы) не будут точно идентифицированы при помощи дополнительных методов исследования, например, термин «опущение задней стенки» предпочтительнее «ректоцеле», так как кроме прямой кишки данный дефект могут заполнять и другие структуры. На рисункепредставлено схематическое изображение всех девяти точек, использующихся в этой классификации в сагиттальной проекции при абсолютно сохранной анатомической поддержке. Измерения проводятся сантиметровой линейкой, маточным зондом или корцангом с сантиметровой шкалой в положении пациентки лежа на спине или под углом при максимальной выраженности степени пролапса (обычно это достигается при проведении пробы Valsalva). Гимен (девственная плева, т.е. складка слизистой оболочки с отверстием, прикрывающая вход во влагалище между внутренними и наружными половыми органами) является той плоскостью, которую можно всегда точно визуально определить, относительно которой будут описываться точки и праметры этой системы. Термин «гимен» предпочтительнее абстрактного термина «introitus». Анатомическая позиция шести (Аа, Ва, Ар, Вр, С, D) определяемых точек измеряется выше или проксимальнее гимена, при этом получается отрицательно число или ниже – дистальнее гимена, при этом получается положительное число (значение в сантиметрах). Остальные три параметра (TVL, GH, и PB) измеряются в абсолютных величинах.
Стадирование POP–Q. Стадию устанавливают по наиболее выпадающей части влагалищной стенки. Может быть опущение передней стенки (точка Ва), апикальной части (точка С) и задней стенки (точка Вр):
стадия 0 - Aa, Ap, Ba, Bp = -3см и C или D – (TVL – 2) см;
стадия I - стадия 0 и наиболее нижний участок влагалища < -1см (наиболее пролабирующая точка влагалища более, чем на 1 см выше уровня гимена);
стадия II - нижний край влагалища -1см, но +1см (наиболее пролабирующая точка влагалища менее, чем на 1 см выше и менее, чем на 1 см ниже уровня гимена);
стадия III - нижний край влагалища > +1см, но < + (TVL – 2) см (влагалище выпадает, но не полностью [не менее, чем 2 см его длины остается внутри]);
стадия IV - нижний край влагалища + (TVL – 2) см (влагалище выпадает полностью).
Этиология пролапса гениталий:
наиболее часто фигурируют беременность и роды - большую роль играют: возраст матери, вес плода, количество и продолжительность родов; соответственно, чем больше женщина рожала через естественные родовые пути, чем крупнее был плод и чем более продолжительными были роды, тем выше риск развития пролапса гениталий, при этом пролапс может проявиться как спустя относительно небольшое время после родов, так и в весьма отдаленном периоде;
естественный процесс старения и связанный с ним возрастной дефицит половых гормонов также могут приводить к ослаблению поддерживающих структур, поэтому пролапс гениталий чаще встречается у более пожилых женщин;
причиной появления пролапса может служить ряд заболеваний, для которых характерно периодическое повышение внутрибрюшного давления, к ним относятся: хронический бронхит, хронический запор, бронхиальная астма и ряд других заболеваний; повышенное внутрибрюшное давление передается на мышцы тазового дна и связки, что со временем приводит к их ослаблению и развитию пролапса;
описан целый ряд наследственных болезней и синдромов, которые характеризуются врожденным дефектом соединительной ткани, из которой состоят все связки в организме человека - для таких пациенток характерны появление пролапса в достаточно молодом возрасте, а также наличие у них сопутствующих заболеваний, также связанных со слабостью соединительной ткани.
Клиническая картина пролапса гениталий. Наиболее частой жалобой при пролапсе гениталий является ощущение инородного тела («шарика») во влагалище. Также могут беспокоить затрудненное мочеиспускание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, учащенное мочеиспускание, безотлагательные позывы к мочеиспусканию. Эти жалобы характерны для опущения мочевого пузыря. При пролапсе прямой кишки могут быть жалобы на затрудненный акт дефекации, необходимость ручного пособия для его осуществления. Возможен дискомфорт во время полового акта. Также могут быть ощущение тяжести, давления и дискомфорт в нижних отделах живота.
Обратите внимание: необходимо отметить, что пролапс гениталий, к счастью, не является угрожающим жизни состоянием, но определенную опасность представляют крайние степени пролапса, при которых может нарушаться нормальный отток мочи из почек вследствие частичного сдавления мочеточников, однако такие ситуации встречаются редко; у многих женщин имеет место минимальная степень пролапса, который их не беспокоит - в таких случаях можно ограничиться наблюдением; необходимость в лечении, особенно хирургическом, возникает только тогда, когда пролапс причиняет значительный дискомфорт и беспокойство; методы лечения пролапса гениталий можно разделить на две группы: хирургические и консервативные.
Консервативные методам лечения:
Выполнение упражнений для укрепления мышц тазового дна. Упражнения для мышц тазового дна особенно эффективны у молодых пациенток с минимальной степенью пролапса. Для достижения заметных положительных результатов эти упражнения необходимо выполнять достаточно длительное время (минимум 6 месяцев), соблюдать режим и технику их выполнения. Помимо этого, необходимо избегать подъема тяжестей. Рекомендуется также привести свой вес к норме, если имеется его избыток. При значительной степени пролапса, а также у пожилых пациенток эффективность упражнений практически равна нулю.
Использование пессария. Данный метод применяют при необходимости отсрочить оперативное лечение, например, при запланированной беременности или наличии противопоказаний к операции у соматически отягощенных пациенток. Пессарий представляет собой специальное устройство, которое вводится во влагалище. Оно, имея определенные, индивидуально подбирающиеся для каждой пациентки форму и объем, восстанавливает или улучшает анатомические взаимоотношения тазовых органов, пока находится во влагалище. Для того чтобы избежать травмирующего воздействия на стенки влагалища, необходимо периодически производить замену пессария. Желательно также использовать эстроген-содержащие вагинальные кремы.
Хирургические методы лечения (выбор конкретной операции зависит от вида пролапса, степени его выраженности и ряда других факторов):
Операции, выполняемые влагалищным доступом. Они могут выполняться как с использованием собственных тканей пациентки, так и с применением специальных синтетических сеток. С использованием собственных тканей выполняются такие операции, как передняя и задняя кольпорафии. В ходе этих вмешательств выполняется укрепление соответственно передней и/или задней стенок влагалища при цистоцеле и ректоцеле. С использованием местных тканей выполняется и сакроспинальная фиксация, при которой купол культи влагалища фиксируется к правой крестцово-остистой связке. Соответственно, эта операция применяется при пролапсе культи влагалища. Операции с использованием местных тканей предпочтительно проводить у молодых пациенток, у которых состояние этих тканей хорошее, а также при небольшой степени пролапса. У пожилых пациенток, особенно при значительном пролапсе, предпочтительно применять синтетические сетки, т.к. при использовании собственных тканей высока вероятность рецидива. Синтетическая сетка состоит из специально разработанного материала – полипропилена, который не рассасывается в тканях организма и не вызывает воспалительной реакции. Сетка также устанавливается через влагалище. Современные синтетические протезы позволяют выполнять пластику при опущении передней и задней стенок влагалища, а также при опущении матки. Пожилым пациенткам со значительной степенью пролапса может быть предложен кольпоклейзис – сшивание передней и задней стенки влагалища. Очевидным недостатком этой операции является невозможность ведения половой жизни вследствие укорочения влагалища. С другой стороны, это вмешательство крайне эффективно и выполняется относительно быстро из влагалищного доступа.
Операции, выполняемые лапароскопическим доступом. Данные операции выполняются специальными инструментами, которые имеют очень маленький диаметр (3 - 5 мм) и проводятся через небольшие проколы в брюшную полость. К данной группе операций относятся упоминавшаяся ранее сакроспинальная фиксация, а также сакровагинопексия. При выполнении сакровагинопексии производится фиксация влагалища и шейки матки к пресакральной связке крестца. Эта операция также выполняется с использованием синтетической сетки. Сакровагинопексию предпочтительно выполнять при изолированном пролапсе матки.
Осложнения хирургического лечения: рецидива пролапса; различные расстройства мочеиспускания, в т.ч. синдром гиперактивного мочевого пузыря; возникновение болезненных ощущений во время полового акта - диспареуния. Перечисленные осложнения (кроме диспареунии, возникающей при применении синтетических сеток – см. далее) либо поддаются профилактике посредством соблюдения всех рекомендаций, данных врачом перед оперативным лечением, либо устраняются (корректируются) посредством дополнительного медикаментозного лечения или дополнительного (отсроченного) применения эффективные методики хирургического (к примеру, лечения недержания мочи с помощью синтетических петель, которая может выполняться спустя 3 месяца после хирургического лечения пролапса). Считается, что женщинам, ведущим активную половую жизнь, по возможности следует избегать имплантации сетчатых протезов во избежание этих осложнений, поскольку они трудно поддаются лечению.