Дефиниция хлыстовой травмы
Ранее понятие хлыстовой травмы ограничивали гиперэкстензионными повреждениями, которые возникают из-за удара в заднюю часть автомобиля. В настоящее время этот термин применяют вне зависимости от вида столкновения. Термин «хлыстовая травма» (ХТ) используется для описания воздействия на голову (в любой плоскости) повреждающей силы, которая является причиной повреждения шейного отдела позвоночника (Foreman S.M., Croft A.C., 1988). Обычно ХТ встречается при авариях (ДТП): наиболее частым механизмом ХТ является столкновение передней части одного автомобиля с задней частью другого (в таких случаях возникают более серьезные повреждения, чем при столкновениях в других направлениях). В редких случаях – при боковом отклонении или повороте шеи. Следует обратить внимание на то, что ХТ часто регистрируется даже при небольших столкновениях (почти 90 % всех ДТП происходит на скорости автомобиля менее 14 миль/ч [22,5 км/ч], при этом может возникать хлыстовая травма). Обратите внимание. Факторами, увеличивающими смещение шеи, являются столкновение с более тяжелым транспортным средством и принадлежность к женскому полу, так как у женщин более тонкая и менее ригидная шея. Соответственно, женщины в два раза чаще подвержены риску ХТ.
Механизм ХТ
Несмотря на интенсивные исследования, механизм повреждения, приводящий к осложнениям, связанным с ХТ, остается не до конца известным. При ХТ нижне-шейный отдел позвоночника подвергается чрезмерному разгибанию. Энергия при ДТП направлена от движущейся машины на машину, которая подвергается удару, и через кузов и сиденья непосредственно на пассажиров. Столкновение заставляет грудную клетку пассажиров двигаться вперед вместе с головой, вызывая тем самым нефизиологичные движения шейного отдела позвоночника и его структур. Шейный отдел позвоночника перемещается вперед в разогнутом положении вместе с согнутой головой от затылка до тела С2-позвонка (аксиса) из-за инерции головы. Это приводит к возникновению нефизиологичной S-образной кривой. Происходит полное разгибание шейного отдела позвоночника с последующим сгибанием. Считают, что S-образная кривая, которая не возникает при обычных условиях и движениях, происходящих на уровне суставных поверхностей шейного отдела позвоночника, вызывает растяжение и сдвигающую силу, которые приводят к повреждениям в структурах суставов позвоночника и, соответственно, к возникновению боли.
Этиология болевого синдрома
Три наиболее частых образования, которые могут генерировать боль после травмы шеи, – это суставной отросток шейного позвонка или суставная поверхность [отростока], шейный межпозвонковый диск и мягкие ткани (связки или мышцы). Каждое образование вносит свой вклад, но приоритетными являются суставная поверхность и мягкие ткани (White K., Hudgins T.H., Alleva J.T.;2009). Суставная поверхность богато иннервирована ноцицепторами (т.е. болевыми рецепторами) и механорецепторами, которые могут неблагоприятно влиять на нее при растяжении капсулы. Следует отметить, что головные боли возникают, как правило, при блоке суставной поверхности С2-С3 позвонков. Исследования показали, что пораженные шейные суставы от С2-С3 до С6-С7 в 60 % случаев вызывают хронический болевой синдром в шейном отделе позвоночника. Наличие нервных окончаний в наружных отделах фиброзного кольца позволяет рассматривать повреждение диска в качестве вероятной причины болевого синдрома в шее.
Клиника ХТ
Классификация травмы шеи по тяжести основана на симптомах и присутствии или отсутствии физикальных признаков. Эта группа симптомов объединена под общим названием WAD (whiplash associated disorders). Оценку ведут по 4-балльной системе, где 0 – отсутствие жалоб на боль в шее или отсутствие физикальных признаков; 4 – наличие жалоб на боль в шее и перелом или смещение. Степени тяжести ХТ классифицируют следующим образом (четыре степени тяжести в соответствии с Квебекской классификацией, разработанной Ассоциацией по изучению хлыстовой травмы [Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders] перейти к классификации). Боль в шее часто является самым частым симптомом и может быть односторонней, двусторонней или срединной, часто иррадиирует в трапециевидные мышцы, плечо, межлопаточную область, руку, лицо (расстройства тройничного нерва, боль в височном и нижнечелюстном суставах). В половине случаев ХТ возникает и головная боль. ! При хлыстовом повреждении симптомы могут не проявляться в течение нескольких часов или даже дней после травмы. При обследовании пациентов чаще встречают снижение объема движений в шейном отделе позвоночника, пострадавшие или не могут выполнить движения в полном объеме, или не хотят из-за страха возникновения боли. В последующем болевой синдром может усиливаться с возможным расстройством зрения и уменьшением движений в шейном отделе позвоночника. Возможно появление очаговой неврологической симптоматики. Компрессия нервных корешков может проявляться не сразу после травмы шеи. Многие пациенты сообщают о тревожности, депрессии и плохой концентрации внимания (снижении или потере памяти). Описан так называемый профиль хлыстовой травмы, включающий высокую степень соматического расстройства, депрессии и навязчиво-невротического поведения пациентов. Прогрессирующий болевой синдром и неподвижность шейного отдела позвоночника после хлыстовой травмы могут сохраняться годами.
Обратите внимание: острая травма шейного диска приводит к формированию грыжи диска у небольшого количества пациентов, перенесших ХТ; значительное количество пациентов подвержены дегенерации дисков через 5 - 10 лет после ХТ.
Диагностика ХТ
Помимо сбора анамнеза и общего физикального осмотра, проводят специальное ортопедическое обследование. Мягкие ткани травмированной области тщательно проверяют на наличие признаков локального мышечного напряжения и болезненности. Далее обследуют суставы и кости, измеряют объем движений в суставах. Обследуют туловище и таз для выявления перенапряжения и перерастяжения мягких тканей, вывихов или переломов костей и суставов, позвоночника и таза. При диагностике хлыстовой травмы применяют лучевые методы исследования. Рентгенографическое исследование позвоночника (и таза) включает в себя боковые снимки шеи в положении пациента сидя, а также в положении гиперэкстензии и гиперфлексии шейного отдела позвоночника. Наиболее часто встречаемые рентгенологические признаки хлыстовой травмы: незначительные дегенеративные изменения или небольшая сглаженность лордоза, незначительная кифотическая деформация позвоночника, сегментарная нестабильность. Проводят подробное неврологическое обследование для определения сенсорных и моторных нарушений краниальных и спинальных нервов. Если у пациента имеются симптомы радикулопатии и/или миелопатии - необходимо провести МРТ -исследование шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Обратите внимание: в клинической практике встречаются случаи, когда пациенты получали повреждение спинного мозга вследствие хлыстовой травмы без рентгенологических изменений.
Запомните: поскольку клинические симптомы ХТ могут проявляться не сразу после ДТП, поэтому целесообразно рентгенологически исследовать всех пассажиров транспортного средства (которое попало в ДТП).
Запомните: в остром периоде МРТ не является достоверным методом, так как дает множество ошибочных положительных результатов. МРТ (и КТ) предназначены для пациентов с подозрением на повреждение диска или позвоночника, перелом или травму связочного аппарата; они информативны в отношении пациентов с болью в руке, неврологическим дефицитом или клиническими симптомами сдавления нервных корешков; при хронических симптомах проводить МРТ также нецелесообразно.
Принципы лечения ХТ
Традиционной, не вызывающей споров и рекомендаций при хлыстовом повреждении шеи является иммобилизация, после ее прекращения – тепловые процедуры, релаксанты при болевом синдроме, инъекции стероидов. У 80 % пациентов болевой синдром и другие клинические симптомы исчезают в течение года. На основании доказательной базы можно порекомендовать следующие методы лечения ХТ: ранняя физическая активность при острой ХТ, радиочастотная нейротомия, комбинация конгитивной и поведенческой терапии с физиотерапией и упражнения для тренировки координации при хронических нарушениях. Пациентов следует агитировать к возвращению к повседневной активности без чувства страха. В настоящее время нет точных данных об использовании одной схемы лечения взамен другой, дорогостоящее лечение при ХТ часто используется без малейшего эффекта. Исследования мануальной терапии показывают, что она эффективней при лечении хронической боли в шейном отделе позвоночника, хотя иногда может вызвать серьезные неврологические осложнения. Положительного влияния акупунктуры и вытяжения на лечение ХТ не выявлено. Боль, иррадиирующую из шейног отдела позвоночника в плечо, трудно вылечить. При синдроме столкновения положительный эффект оказывают физиолечение, инъекции кортикостероидов и хирургическое лечение.
Профилактика ХТ
Около 75 % подголовников автомобилей оказываются неправильно установленными. Низкий подголовник играет роль точки опоры, вокруг которой голова вращается с большей амплитудой, чем при отсутствии подголовника. Назначение его – в уменьшении амплитуды смещения шеи относительно туловища. Соответственно, автомобили с более эластичными сиденьями и высокими подголовниками, которые расположены правильно для уменьшения экскурсии головы кзади, способствуют уменьшению количества травм (Kullgren A., Krafft M., Lie A., et al.; 2007).