Кокцигодиния (КД) – это симпотомокомплекс, ведущим признаком которого является боль в области копчика ( читать об этиологии, клинике и диагностике КД).
Подходы к лечению. В настоящее время четкие протоколы лечения пациентов с КД не разработаны. Большинство назначений носят эмпирический симптоматический характер, и лишь некоторые из них действительно воздействует на патологические механизмы развития данного болевого синдрома. Среди специалистов превалирует мнение о том, что оперативное лечение КД показано лишь в тех случаях, когда длительная консервативная терапия оказывается неэффективной. Однако, вопрос о «длительности терапии» и критериях ее эффективности остается открытым
Согласно исследованиям Мохова О.И (2006) при переломах копчика, сопровождающихся смещением фрагментов под углом 90° и более градусов, а также, при смещениях его фрагментов кзади, необходимо сразу прибегать к кокцигэктомии, так как консервативная терапия в данных случаях является неэффективной и приводит к развитию у пациентов синдрома хронической КД. Данный подход считается обоснованным, так как при подобных смещениях фрагментов копчика, неминуемо происходит сдавление или натяжение крестцово-копчикового нервного сплетения, что, в свою очередь, провоцирует запуск каскада патологических состояний, сопровождающихся напряжением мышц тазового дна и развитием стойкого болевого синдрома.
Консервативные методы лечения. Терапия должна быть направлена на устранение этиологического фактора КД, а не симптоматического облегчения боли. Общие методы лечения для всех нозологических форм этого синдрома широко описаны в литературе. Среди них можно выделить: медикаментозную терапию, мануальную терапию (массаж, иглорефлексотерапия), и различные физиотерапевтические методы воздействия.
Консервативное лечение КД следует начинать с диеты, целью которой является предотвращение появления или борьба с уже имеющимися запорами.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Следует отметить, что они эффективны как при назначении их per os, парентерально, местно, так и при применении в виде ректальных суппозиториев. При этом, следует учесть противопоказания и выбрать оптимальный препарат, способ и режим его дозирования. Длительность терапии НПВС зависит от степени выраженности болевого синдрома, вида КД (острая посттравматическая, варианты хронической формы синдрома) и составляет от пяти дней до трех недель (при переломах копчика со смещением).
В настоящее время конкурентом препаратов группы НПВС является препарат группы ингибиторов селективных активаторов нейрональных калиевых каналов – флупиртин. Флупиртин (катадолон) оказывает анальгетическое, миорелаксирующее и нейропротективное действие, воздействуя, тем самым, на три звена синдрома КД: болевой синдром, напряжение мышц тазового дна и повреждение крестцово-копчикового сплетения. При выявлении выраженного спазма глубоких мышц тазового дна определенное лечебное действие оказывает прием миорелаксантов (толперизон, тизанидин).
Оправданным является назначение препаратов в виде суппозиториев, обладающих венотонизирующим, противовоспалительным действием, так как при синдроме КД, вследствие напряжения мышц тазового дна, нарушается венозный отток из органов малого таза. Данные препараты широко применяются в проктологии. Механизм их действия направлен на уменьшение венозного застоя, улучшение микроциркуляции, местное противовоспалительное и анестезирующее действие. Так же они способствуют разрешению запоров, которые часто
осложняют течение КД.
Наибольшую эффективность в отношении симптоматического купирования болевого синдрома при КД представляют местные анестетики в комбинациях со стероидными противовоспалительными препаратами. Каждый специалист может выбрать свой способ введения данной группы препаратов, исходя из собственного опыта и навыков. Наиболее безопасной и простой, в исполнении, является пресакрально-копчиковой блокады, когда препарат (комбинация препаратов) вводится в область крестцово-копчикового сочленения и инфильтрирует мягкие ткани вокруг него. Данные методики весьма эффективно купируют болевой синдром, устраняют напряжение мышц тазового дна и местный воспалительный процесс (при применении стероидных противовоспалительных препаратов). Однако, чаще всего, эффект их носит временный характер и пациенты нуждаются в повторении процедуры в связи с возобновлением болевого синдрома.
Для лечения КД широко применяются физиотерапевтические процедуры: электрофорез с новокаином, фонофорез с гидрокортизоновой мазью, диатермия, парафиновые и озокеритовые аппликации, ультразвук, диадинамические токи.
Особую группу представляют пациенты с КД, вследствие травматических повреждений копчика. Данной категории пациентов запрещается присаживаться в течение 7 - 14 дней, после чего они постепенно возвращаются к привычному образу жизни, используя специальные вспомогательные средства: подушки для сидения, надувные круги и т.п. Спорным остается вопрос о целесообразности проведения закрытой репозиции копчика через прямую кишку. Смещение сегмента Co1 всегда сопровождается разрывом крестцово-копчиковой связки, которая, в норме, удерживает его в анатомическом положении относительно сегмента S5 крестца. Фрагмент копчика смещается под тягой прикрепляющихся к нему мышц тазового дна, которые, при данной патологии, находятся в состоянии тонического напряжения. Таким образом, после репонирования, свободный, лишенный фиксации фрагмент сместится под тягой мышц тазового дна сразу после вправления. Так же, данная методика опасна грозным осложнением, таким, как повреждение прямой кишки во время манипуляции.
Хирургические методы лечения. Условно, описанные методикиоперативного лечения можно разделить на две группы:
операции на копчике;
удаление нервных сплетений (ризотомия).
В литературе описаны методики ризотомии копчикового сплетения на уровне сегментов S4-S5 крестца, однако, данная методика не является общепринятой и применяется крайне редко. Это связано с тем, что в большинстве случаев кокцигэктомия позволяет, если не полностью, то хотя бы значительно купировать симптомы кокцигодинии, и при этом нет опасности дополнительной травматизации крестцово-копчикового нервного сплетения, что может привести к тяжелым последствиям (нарушение работы сфинктера прямой кишки).
Операции на копчике, в свою очередь, можно разделить на три подгруппы:
остеосинтез поврежденных сегментов копчика;
малоинвазивные операции на крестцово-копчиковом сочленении;
кокцигэктомия.
Остеосинтез поврежденных сегментов копчика предложен у детей и подростков. Целью данных оперативных методик становится восстановление анатомической конфигурации и положения копчика с помощью остеосинтеза скобой с термомеханической памятью формы либо методом закрытой репозиции сегментов копчика с их последующей фиксацией капроновыми нитями к специальной шине.
Малоинвазивные операции на крестцово-копчиковом сочленении представлены удалением крестцово-копчикового диска методом радиочастотной абляции. Однако, этот метод лечения требует дальнейшей разработки и изучения.
В настоящее время наиболее распространенной методикой хирургического лечения КД остается кокцигэктомия. Существуют несколько подходов к удалению копчика. Принципиальным различием при этом является удаление копчика от Co1 к последнему копчиковому позвонку (антеградное удаление) или от последнего копчикового позвонка к Co1 (ретроградное удаление). В зависимости от методики кокцигэктомии различаются и доступы при данных операциях. Ретроградное удаление копчика производят из продольного доступа, расположенного параллельно межягодичной складке, который начинается в нескольких сантиметрах от отверстия прямой кишки. Этот доступ обширный, травматичный и опасен развитием многих послеоперационных осложнений, среди которых красным шрифтом можно выделить повреждение наружного сфинктера и адвентиции прямой кишки.
Азизов М.Ж. в 1987 году опубликовал статью, которая называлась «Удаление копчика по типу «разборки монетного столбика» при КД». Он описал антеградное удаление копчика от сегмента Co 1 к его верхушке. Этот метод получил общее признание среди коллег и пользуется популярностью и сегодня, дополняемый новыми этапами в операции, призванными улучшить конечный результат оперативного лечения. При антеградной кокцигэктомии доступ производят вблизи крестцово-копчикового сочленения, продольно или поперечно, исключая рассечение межъягодичной складки. Кокцигэктомия может быть выполнена как поднадкостнично, так и единым блоком с надкостницей. На первом этапе операции антеградной кокцигэктомии производят рассечение крестцово-копчиковой связки и дискэктомию сегмента S5-Co1. Затем, удаляют копчиковые позвонки, один за другим, начиная от Co1. На месте удаленного копчика образуется остаточная полость - прямокишечно-копчиковая ямка. В ней скапливается кровь и серозная жидкость, что становится причиной развития послеоперационных осложнений, таких как формирование гематомы, серомы, инфицирование полости с образованием абсцесса. С целью профилактики данных видов послеоперационных осложнений в свое время Хасанов Т.А. (1970), зашивая рану, вводил резиновый выпускник на 1-2 дня. Михайлишин В. И. в 1998 для пластики остаточной пострезекционной полости предложил использовать деэпителизированные кожные края операционной раны. Мурадьян В.Ю. в 2000 году описал метод удаления копчика с пластикой остаточной полости П-образным фасциально – связочным лоскутом. Безусловно, данные подходы к пластике прямокишечно-копчиковой ямки устраняют один из факторов возникновения осложнений – саму полость, однако, после кокцигэктомии прямокишечно-копчиковая связка, волокна которой вплетаются во внутренний сфинктер прямой кишки, остается без точки фиксации – последнего копчикового позвонка. В ГУ «Республиканский научно-практический центр травматологии и ортопедии» (Минск, Беларусь) разрабатываются методы закрытия прямокишечно-копчиковой полости с пластикой мышечно-связочного аппарата, с целью восстановления его целостности и имитации анатомической фиксации. Инфицирование операционной раны – довольно частое осложнение кокцигэктомии. В связи с этим мы рекомендуется всем пациентам после операции проводить антибиотикотерапию с профилактической целью (А.В. Бабкин, З.В. Егорова, 2012).