Периартрит (периартикулярный болевой синдром)

Периартриты или заболевания мягких околосуставных тканей (т.е. суставные сумки, энтезисы, сухожилия, в меньшей степени мышцы) – большая группа ревматических синдромов, которые могут быть самостоятельным симптомокомплексом или сопровождать течение других ревматических заболеваний: остеоартроза, ревматоидного артрита, спондилоартритов и др. (к примеру, остеоартрозу коленных суставов часто сопутствует бурсит «гусиной сумки», а остеоартрозу тазобедренных суставов – вертельный тендинит). Однако следует всегда помнить следующее: несмотря на то, что периартикулярные поражения могут развиваться в любых суставах скелета, однако обычно они локализованы в крупных суставах, более подверженных нагрузке (травматизации) и чаще всего развиваются в периартикулярных тканях тех суставов, которые считаются «исключениями» для первичного остеоартроза - в плечевом, голеностопном, локтевом.

Особенности анатомии и физиологии периартикулярных тканей, обуславливающие высокую распространенность периартритов:

• низкий уровень метаболизма («бедная» васкуляризация) и бедный клеточный состав в сухожильно-связочных структурах периартикулярных тканей, обуславливают подверженность их воспалительно-дегенеративным процессам и медленность репаративных процессов в них;
• сухожильно-связочные структуры больше всего, чем иные структуры опорно-двигательного аппарата, подвержены нагрузке и травматизации, в силу особенностей функционирования биокинематических цепей (перегрузке и микротравматизации определенных сухожильно-связочных структур способствуют ортопедические аномалии, гипермобильность суставов, избыточная нагрузка, травма сустава, часто повторяющиеся стереотипые движения в суставе, а также воспалительные и дегенеративные заболевания суставов);
• в сухожильной ткани имеется большое количество чувствительных (в том числе болевых) и проприоцептивных рецепторов.

Морфологически периартрит характеризуется: клеточной воспалительной инфильтрацией, выпотом в полость синовиальных влагалищ, дефектами отдельных мышечных фибрилл, очагами некроза, а в поздних стадиях – фиброзом, гиалинозом и обызвествлением.

Клинико-патоморфологическими формами периартритов являются:

• теносиновит - воспаление сухожильного влагалища;
• тендинит - воспаление сухожилия;
• бурсит - воспаление синовиальной сумки;
• энтезопатия - воспаление энтезиса (места прикрепления сухожилия или связки к кости или суставной капсуле);
• капсулит - поражение капсулы сустава;
• фасциит, апоневрозит - поражение фасций и апоневрозов;
• миофасциальный болевой синдром - изменения в скелетной мышце и прилегающей фасции.

Следует помнить, что анатомические взаимоотношения периартикулярных структур довольно тесные, и патологический процесс может охватывать несколько прилежащих друг к другу анатомических образований, поэтому нередко точная топическая диагностика периартикулярных мягкотканных поражений сложна. Процесс может быть ограниченным или распространяться на другие участки сухожилия и его влагалище (тендовагинит), синовиальные сумки (бурсит). Первично или вторично могут поражаться связки (лигаментит), через которые проходят сухожилия, а иногда и фиброзная капсула самого сустава (капсулит), что резко ограничивает его функцию.

Клиническая феноменология периартрита (периартикулярного болевого синдрома):

• несоответствие между активными и пассивными движениями - обычно ограничение активных движений при нормальном объеме пассивных;
• усиление боли при строго определенных движениях, в которых задействовано пораженное сухожилие или мышца (определенный двигательный паттерн);
• отсутствие припухлости сустава или локальная припухлость в проекции пораженного сухожилия;
• отсутствие лабораторных и рентгенологических изменений, несмотря на стойкий болевой синдром и нарушение функции.

Чаще поражаются сухожилия рук, что связано с множеством и разнообразием функции верхних конечностей, приводящим к почти постоянному напряжению этих сухожилий. Наиболее частой локализацией периартрита является область плеча, где короткие ротаторы плеча и сухожилия двуглавой мышцы постоянно подвержены большой функциональной нагрузке, причем в трудных условиях (прохождение сухожилий в узком пространстве). Это служит причиной частого возникновения тендопериостита надостной и подостной мышц, субакромиального тендобурсита и теносиновита длинной головки двуглавой мышцы (другие частые варианты).

Диагностика периартрита в большинстве случаев несложна. Для этого требуется тщательный осмотр и пальпация сустава, при которой боль хорошо воспроизводится (тесты для топической диагностики пораженных периартикулярных структур). Клинически периартикулярные поражения проявляются хронической локальной болью в одном суставе, которая усиливается при движении, связанном с нагрузкой на пораженную структуру. При пальпации определяются локальные болевые зоны в местах прикрепления сухожилия, по его ходу или в области мышц. При развитии тендовагинитов и бурситов иногда обнаруживается четко ограниченная припухлость по ходу сухожилия или в области синовиальной сумки. Общее самочувствие больного не нарушено, и показатели лабораторных исследований обычно не изменены.

Лечение периартикулярных поражений обычно включает комплекс немедикаментозных и медикаментозных мероприятий. Необходимо в первую очередь ограничить нагрузку на пораженную конечность, не совершать вызывающие боль движения, временно прекратить спортивные тренировки, использовать иммобилизацию пораженной конечности при помощи лонгеты. Положительный эффект оказывают также физические методы воздействия на пораженную область: ультразвуковая терапия, магнитотерапия, тепловые процедуры. С успехом применяются при периартритах нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) в виде мазей и гелей. В случае умеренного болевого синдрома этих мероприятий может быть достаточно. При выраженной боли, связанной с периартикулярным поражением, требуется локальное введение глюкокортикоидов (ГК) и системное применение НПВП. Прием этих препаратов позволяет быстро уменьшить боль, воспалительный отек околосуставных структур, ускорить восстановление движений в пораженном суставе.