Вирусный гепатит и беременность

 Среди инфекционной патологии человека особое место занимают вирусные гепатиты: А, В, С, D, Е, в т.ч. малоизвестные гепатиты G, TTV, SEN [ни A, ни G] (этиологическая самостоятельность в развитии гепатита вирусов G, TTV, SEN в данное время не доказана). Среди парентеральных вирусных гепатитов наиболее опасными и изученными являются вирусные гепатиты В (HBV) и С (HCV). Ежегодно на земном шаре вирусом гепатита В инфицируются около 50 млн. человек. Но ситуация инфицированности гепатитом С, по данным литературы, выглядит более угрожающе - 1 млрд., что составляет около 20 % всего населения планеты.

 Согласно рекомендациям Европейской ассоциации по изучению печени и ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения), беременность не противопоказана женщинам инфицированным вирусами гепатита, в случае, если:

1. вирусный гепатит не достиг стадии цирроза;
2. отсутствуют признаки активности печеночного процесса и/или холестаза.

 Все беременные женщины подлежат обязательному обследованию на наличие HBsAg в сыворотке крови (идеальной следует считать ситуацию, когда обследование на вирусные гепатиты происходит на этапе планирования семьи). Если результат отрицательный в первой половине беременности, то обычно повторяют такой тест во второй половине беременности. Если результат положительный, то женщине предлагают так называемую панель тестов на гепатит В. Обычно она включает в себя определение других видов антигенов вируса гепатита В и антител на эти антигены: HBsAg, anti-HBc, IgManti-HBc, anti-HBs (интерпретация).

 Учитывая отсутствие в настоящее время способов специфической профилактики перинатального инфицирования и возможности лечения HCV-инфекции у беременных, считается нецелесообразным введение обязательного скрининга на anti-HCV среди этого контингента лиц - обследованию подлежат беременные в группах риска (роль антивирусной терапии во время беременности требует дальнейшего изучения, рекомендации в отношении скрининга на anti-HCV у беременных остаются предметом дальнейших дискуссий).

 При первичном выявлении маркеров вирусного гепатита беременную ставят на учет и далее определяют характер течения, активность репликации вируса, выраженность воспалительного процесса в ткани печени.

 Всегда следует оценивать риск инфицирования ребенка, которое возможно как во время родов, так и вертикальным путем. Наибольший риск вертикальной передачи HCV во время беременности и родов ассоциирован как минимум с двумя обстоятельствами: высокой вирусной нагрузкой и патологией плаценты. Степень риска инфицирования (HCV) возрастает в 3 - 5 раз при наличии у матери сопутствующей ВИЧ-инфекции, наркомании (независимо от уровня виремии). Тем не менее, нет данных о корреляции риска инфицирования ребенка в зависимости от генотипа, а также от наличия или отсутствия клинико-лабораторных проявлений хронического гепатита у матери.

 При оценке угрозы инфицирования ребенка HBV следует учитывать, что перинатальный путь - один из основных путей передачи HBV, но риск заражения зависит от спектра маркеров:

• при +HBsAg и +HBeAg риск возрастает до 80 - 90 %, а риск хронической инфекции у инфицированных при рождении детей составляет около 90 %;
• при +HBsAg и –HBeAg риск инфицирования составляет 2 - 15 %, хроническая инфекция у таких детей развивается редко, но может наблюдаться острый и фульминантный гепатит.

 Риск заражения ребенка в целом при суммировании различных исследований в среднем составляет 5 - 10 % (в отношении HCV в целом считается, что 5% инфицированных HCV матерей, которые не инфицированы ВИЧ, передают инфекцию новорожденным).

 Ведение беременной с хроническим гепатитом требует:

1. постоянного амбулаторного наблюдения и оценки состояния;
2. комплексного обследования;
3. регулярного лабораторного контроля;
4. консультации инфекциониста и гастроэнтеролога.

 При возникновении акушерских осложнений или обострении основного заболевания необходимо стационарное лечение в отделении экстрагенитальной патологии. Повторное обследование необходимо провести в ІІІ триместре. Родоразрешение стремятся провести через естественные родовые пути. Однако в ходе различных исследований (в т.ч. и мультицентрового, проведенного в Великобритании и Ирландии), было показано, что родоразрешение путем планового кесарева сечения до разрыва плодного пузыря ассоциировано со значимо более низким риском передачи HCV ребенку, чем родоразрешение через естественные родовые пути или экстренное кесарево сечение (так как длительный безводный промежуток также может увеличить риск интранатального инфицирования плода, поэтому безводный промежуток должен быть сокращен). Тем не менее, несмотря на проведенные исследования оптимальный способ родов инфицированных женщин окончательно не определен. Эта информация должна предоставляться беременным женщинам, при этом, вне зависимости выберет она кесарево сечение или нет, важно, чтобы это происходило на добровольной основе (при принятии решения важно знать вирусную нагрузку гепатитом С у матери; женщинам с вирусной нагрузкой больше 106 - 107 copies/ml рекомендуется кесарево сечение в качестве оптимального способа родовспоможения, если женщина решит рожать через естественные родовые пути, необходимо, чтобы возможность заражения ребенка была минимизирована). В отношении вида родоразрешения на возможность инфицирования HBV-инфекци существуют следующие мнения: 1. модификация родов не влияет на уровень трансмиссии HBV; 2. кесарево сечение не влияет на уровень неэффективности иммунопрофилактики; 3. в случае недоступности иммунопрофилактики плановое кесарево сечение может уменьшить вероятность вертикальной трансмиссии HBV; 4. плановое кесарево сечение может уменьшить риск перинатальной трансмиссии HBV только в группе +HBeAg матерей с высокой вирусной нагрузкой (более 1 000 000 copies/ml).