Алкогольная болезнь печени

Алкогольная болезнь печени (АБП) - это различные морфологические формы поражения печени, возникающие при употреблении гепатотоксичных доз алкоголя и обусловленные этим клинические проявления. Причинами алкогольного поражения печени являются: 1. прямое токсическое действие этанола и продуктов его метаболизма; 2. цитокининдуцированное повреждение печеночной ткани, обусловленное активацией клеток Купфера кишечными эндотоксинами; 3. развивающееся алкоголем нарушение питания (дефицит витаминов, особенно группы В и фолиевой кислоты); 4. аутоиммунное повреждение печени вследствие формирования неоантигенов, включающих продукты метаболизма этанола (основным токсическим продуктом метаболизма этанола является ацетальдегид, который играет ключевую роль в развитии иммуноопосредованного поражения печени; в процессе образования и утилизации ацетальдегида происходит восстановление никотинамиддинуклеотида [NAD в NADН], что приводит к накоплению в клетках печени триглицеридов и развитию стеатоза; кроме того, ацетальдегид является одним из факторов, активирующих звездчатые клетки, которые играют основную роль в процессе фиброгенеза в печени).

Выделяют 3 основные формы алкогольной болезни печени (АБП), которые также можно назвать её последовательными стадиями: 1. стеатоз, 2. стеатогепатит, 3. цирроз. Также выделяют особую форму – острый алкогольный гепатит (ОАГ), который, как правило, развивается после алкогольного эксцесса, может развиться на любой стадии АБП, характеризуется яркой клинической картиной.

Клинические проявления стеатоза печени. В большинстве случаев стеатоз печени протекает бессимптомно и случайно выявляется при обследовании. Пациенты могут жаловаться на снижение аппетита, дискомфорт и тупую боль в правом подреберье или эпигастральной области, тошноту. В 15% случаев наблюдается желтуха .

Клинические проявления стеатогепатита (хронического алкогольного гепатита). Хронический алкогольный гепатит может быть персистирующим и активным, легкой, средней и тяжелой степени (стадии прогрессирования острого алкогольного гепатита). Хронический персистирующий алкогольный гепатит проявляется умеренными болями в животе, анорексией, неустойчивым стулом, отрыжкой, изжогой. Клинические проявления хронического активного гепатита более яркие, чем при персистируюшем гепатите. Чаще наблюдается желтуха.

Клинические проявления алкогольного цирроза печени. Диспепсический синдром, появившийся на ранних стадиях алкогольного цирроза печени, сохраняется и усиливается. Выявляются гинекомастия, гипогонадизм, контрактуры Дюпюитрена, белые ногти, сосудистые звездочки, пальмарная эритема, асцит, увеличение околоушных желез, расширение подкожных вен передней брюшной стенки.

Клинические проявления острого алкогольного гепатита. Могут наблюдаться латентная, желтушная, холестатическая и фульминантная формы острого алкогольного гепатита. Латентная форма имеет бессимптомное течение. Для подтверждения диагноза требуется биопсия печени. Желтушная форма встречается наиболее часто. У пациентов отмечаются выраженная слабость, анорексия, тупая боль в правом подреберье, тошнота, рвота, диарея, похудание, желтуха . Примерно у 50% больных наблюдается ремиттирующее или постоянное повышение температуры тела до фебрильных цифр. Холестатическая форма проявляется выраженным зудом, желтухой , обесцвечиванием кала, потемнением мочи. Может повышаться температура тела; возникает боль в правом подреберье. Фульминантный гепатит отличается быстрым прогрессированием желтухи , геморрагического синдрома, печеночной энцефалопатии, почечной недостаточности.

Лабораторная диагностика. В клиническом анализе крови выявляется макроцитоз (средний эритроцитарный объем > 100 мкм3 ), связанный с повышенным содержанием алкоголя в крови и токсическим влиянием на костный мозг. Специфичность этого признака составляет 85-91%, чувствительность - 27-52%. Часто обнаруживаются анемия (В12 - и железодефицитная), лейкоцитоз, ускорение СОЭ. Тромбоцитопения может быть опосредована как прямым токсическим влиянием алкоголя на костный мозг, так и являться результатом гиперспленизма вследствие портальной гипертензии. Примерно у 30% пациентов с алкогольной болезнью печени обнаруживается повышение содержания аминотрансфераз ( АСаТ , АЛаТ ) и билирубина , что может быть отражением гемолиза, вызванного длительным систематическим потреблением алкоголя. Активность АСаТ более чем в 2 раза выше, чем уровень АЛаТ. При этом абсолютные значения этих показателей не превышают 500 Ед/мл. У 70% пациентов с алкогольной болезнью печени активность гамма-глутамилтранспептидазы находится в пределах нормальных значений. Латентно протекающий алкогольный гепатит может диагностироваться по повышению уровней аминотрансфераз. Для алкогольной болезни печени характерно повышение концентрации IgА.

Инструментальные методы диагностики. Ультразвуковое исследование (УЗИ). С помощью этого исследования можно диагностировать стеатоз печени. Кроме того, можно выявить камни в желчном пузыре. Ультразвуковое исследование брюшной полости позволяет визуализировать желчные пути, печень, селезенку, поджелудочную железу, почки; помогает в дифференциальной диагностике кистозных и объемных образований в печени, более чувствительно в диагностике асцита (визуализируется от 200 мл жидкости в брюшной полости). Ультразвуковая допплерография печеночных и портальных вен проводится при появлении признаков портальной гипертензии. С помощью этого метода можно получить информацию о гемодинамике в портальной системе и развивающихся коллатералях установить изменения направления кровотока по печеночным венам и печеночному сегменту нижней полой вены; оценить количественные и спектральные характеристики кровотока; определить абсолютные значения объема крови в отдельных участках кровеносных сосудов. Компьютерная томография (КТ) позволяет получить информацию о величине, форме, состоянии сосудов печени, плотности паренхимы органа. Визуализация внутрипеченочных сосудов печени зависит от соотношения их плотности к плотности паренхимы печени. Магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяет получить изображение паренхиматозных органов брюшной полости, крупных сосудов, забрюшинного пространства. С помощью этого метода можно диагностировать заболевания печени и других органов; определить уровень блокады портального кровообращения и степень выраженности коллатерального кровотока; состояние отводящих вен печени и наличие асцита. Биопсия печени проводится для подтверждения диагноза алкогольной болезни печени. Позволяет установить степень поражения ткани и выраженность фиброза.

Лечение. Комплексное лечение АБП включает: элиминацию этиологического фактора (соблюдение режима, воздержание от употребления алкоголя), высокоэнергетическую диету с большим содержанием белка, медикаментозное лечение, оперативное лечение. Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 калорий в сутки, с содержанием белка 1 г на 1 кг массы тела и достаточным количеством витаминов (особенно группы В и фолиевой кислоты, дефицит которых наиболее часто наблюдается у алкоголиков). При тяжелых формах алкогольного гепатита с целью снижения эндотоксинемии и профилактики бактериальной инфекции целесообразно назначение коротких курсов антибактериальных препаратов (предпочтительно фторхинолонов). Большое значение придают борьбе с проявлениями окислительного стресса, подавлению активного воспаления и сдерживанию активации фиброгенеза. Наиболее распространенными препаратами для лечения АБП являются гепатопротекторы. К примеру Эссенциале, который применяется в/в струйно или капельно по 5 - 10 мл., курс состоит из 15 - 20 инъекций с одновременным приемом внутрь по 2 капсулы 3 раза в день в течение 3 мес. Или препарат Гепабене, который принимают во время еды (либо после еды) по 1 капсуле 3 раза в день. Доза препарата может быть увеличена до 6 капсул в день (по 2 капсулы 3 раза в день). При ночных болях целесообразно принимать дополнительно 1 капсулу перед сном. Отношение к глюкокортикоидам при алкогольном гепатите остается неоднозначным. Данные мета–анализа 13 рандомизированных контролированных исследований указывают на достоверное повышение непосредственной выживаемости больных тяжелым острым алкогольным гепатитом. Стандартный курс составляет 40 мг преднизолона или 32 мг метилпреднизолона per os в сутки в течение 4 недель. Важно отметить, что эти данные относятся к выживаемости в текущую госпитализацию, так как различия между основной и контрольной группами нивелируются через 1 - 2 года, что обусловлено декомпенсацией фонового цирроза и/или повторными эпизодами острого алкогольного гепатита. При назначении преднизолона необходим тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточности.