Изменения, происходящие в организме матери в течение беременности, являются отражением приспособления к функциональным запросам плода, а также подготовки к нагрузке в процессе родовой деятельности.
Сердечно-сосудистая система и кровообращение
В течение всего периода беременности ударный объем сердца остается в пределах нормы, а частота сердечных сокращений повышается к 30-й нед беременности в среднем на 10 уд/мин, поэтому синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений до 100 уд/мин в покое рассматривается еще как нормальное явление. В конце беременности частота сердечных сокращений возвращается почти к норме.
Минутный объем сердца повышается на 40—50% по сравнению с исходными данными и вновь падает к концу беременности. Вместе с тем сердце получает определенный резерв, так как в течение 7 мес его тренировала дополнительная нагрузка (Schwarz).
Периферическое сосудистое сопротивление меняется обратно пропорционально показателям работы сердца, т. е. д) 28-й нед беременности оно падает постепенно, а после снова повышается. На 40-й неделе беременности оно достигает почти нормальных величин.
Артериальное давление остается в течение всей беременности, как правило, постоянным, и в норме существенно не изменяется.
Центральное венозное давление, как и периферическое, слегка повышено, однако не превышает верхних границ нормы. На этом основании можно заключить, что объем системы низкого давления при беременности хотя несколько больше, однако он может регулироваться и пополняться. На основании своих опытов с внутривенной нагрузкой жидкостью во время нормальной беременности Schwarz с соавт. пришли к заключению, что способность к регуляции объема в системе низкого давления в течение беременности сохраняется.
У 20% женщин к моменту родов развивается синдром артериальной гипотонии в положении лежа на спине, который характеризуется снижением АД, бледностью, потливостью, тошнотой и рвотой. Причиной этого синдрома является полное или почти полное сдавление нижней полой вены беременной маткой. В таких случаях поворот на бок восстанавливает венозный возврат и нормализует АД У большинства беременных в положении на спине происходит сдавление увеличенной маткой не только нижней полой вены, но и аорты В этом случае снижается кровоток в обеих ногах и, что более важно, возникают нарушения маточно-плацентарного кровообращения Сдавление аорты и нижней полой вены является важной, но устранимой причиной нарушения жизнедеятельности плода Артериальная гипотония (вследствие снижения венозного возврата) вкупе с увеличенным венозным давлением в матке может привести к значительному снижению маточного и плацентарного кровотока. Женщин со сроком беременности больше 28 недель нельзя укладывать на спину без предварительного смещения матки влево, для чего под правое бедро подкладывают подушку или валик, так чтобы угол поворота на бок превышал 15°. Хроническое частичное сдавление нижней полой вены в третьем триместре предрасполагает к венозному застою, флебиту и отеку нижних конечностей Более того, сдавление нижней полой вены под диафрагмой приводит к увеличению кровотока по венозным коллатералям, те околопозвоночным венозным сплетениям (включая эпидуральные вены) и, в меньшей степени, венам передней брюшной стенки. Высокое стояние диафрагмы изменяет положение сердца в грудной клетке, так что при рентгеноскопии грудной клетки создается впечатление об увеличении сердца, а на ЭКГ отмечается смещение электрической оси сердца влево и изменение зубца T. При аускультации сердца часто отмечается систолический шум изгнания (степень I или II) и расщепление I тона, иногда выслушивается III тон. У некоторых беременных в полости перикарда выявляют незначительное количество выпота.
Кровь
В течение беременности параллельно с увеличением минутного объема сердца увеличивается и объем циркулирующей крови. Повышение начинается с 3-го месяца и достигает максимума на 36-й неделе, увеличиваясь в среднем на 25—-30% (около 1200 мл). Это увеличение связано с увеличением объема кровеносного русла (с маточно-плацентарным кровообращением), увеличением объема молочных желез, расширением венозной системы, прежде всего в области половых органов и нижних конечностей, образованием варикозного расширения вен и т.д.). При этом объем плазмы повышается почти на 35%, а масса эритроцитов — всего на 20—25%.
Вместе с тем в течение беременности гематокрит падает в среднем с 40 до 32% и концентрация гемоглобина — с 12,5 до 11 г/дл.
Во время беременности развивается олигоцитемическая гиперволемия.
Несмотря на то что объем крови на 1 кг массы тела повышен, до сих пор остается не решенным вопрос, действительно ли существует истинная гиперволемия или речь идет о адаптационном увеличении объема крови в соответствии с увеличением кровеносного русла.
Плод потребляет железо и фолиевую кислоту, поэтому у беременной может развиться железо- и фолиеводефицитная анемия, если она не принимает препараты, содержащие эти вещества. В поздние сроки беременности патологическими считаются значения гемоглобина только ниже 11 г/дл. Нижней физиологической границей числа эритроцитов является 3,2 млн/мкл. В ряде соответствующих исследований показано, что путем длительного применения препаратов железа у беременных женщин удается повысить значения гемоглобина в среднем на 1,4 г/дл.
Для профилактики шока следует стремиться, чтобы у каждой беременной к родам концентрации гемоглобина составляла по меньшей мере 12 г/дл.
Число лейкоцитов во время беременности повышается и составляет в среднем 9000/мкл, значения от 10000 до 15000 не являются редкостью и не рассматриваются как патологические. Число тромбоцитов, как правило, понижено.
Свертывание крови Беременности сопутствует состояние гиперкоагуляции, физиологический смысл которой состоит в уменьшении кровопотери в родах. Концентрация фибриногена и факторов VII, VIII и X повышена. Помимо физиологической анемии беременных, в третьем триместре может наблюдаться лейкоцитоз (до 21 000/мкл) и увеличение числа тромбоцитов в периферической крови на 20%. Повышение фибриногена и различных факторов свертывания обусловливают во время беременности повышенную свертываемость крови, поскольку фибринолитическая активность понижена.
Система дыхания
Дыхательная функция женщины также меняется в благоприятную сторону для плода. Уже на первых неделях беременностти повышается минутный объем дыхания и достигает к ее окончанию 150% нормальной величины. Дыхательный объем увеличивается в большей степени, чем частота дыхания. К моменту родов потребление кислорода возрастает на 20%, тогда как минутный объем дыхания - на 50%. Во время беременности развивается частично компенсированный дыхательный алкалоз.
Гипервентиляция главным образом связана с влиянием прогестерона. Вследствие перестройки центров регуляции повышение рСО2 на 1 мм рт. ст. во время беременности ведет к повышению вентиляции на 6 л/мин по сравнению с 1—2 л/мин вне беременности.
По мере увеличения размеров беременной матки изменяется тип дыхания. В третьем триместре беременности высокое стояние диафрагмы компенсируется увеличением переднезаднего диаметра грудной клетки. Грудной тип дыхания преобладает над брюшным. ЖЕЛ и ЕЗ изменяются незначительно, но ФОЕ к моменту родов снижается на 20%. ФОЕ снижено из-за уменьшения резервного объема выдоха, что в свою очередь обусловлено увеличением дыхательного объема.
Пищеварительная система
Желудочно-кишечный тракт Во время беременности часто развивается желудочно-пищеводный рефлюкс и эзофагит.То есть вероятны забросы содержимого желудка в пищевод, и как следствие, возникновение изжоги. Смещение желудка увеличенной маткой вверх и вперед приводит к несостоятельности желудочно-пищеводного сфинктера и замедленному опорожнению желудка. Повышенный уровнь прогестерона в крови угнетает моторику желудка и тонус желудочно-пищеводного сфинктера, тогда как выделяемый плацентой гастрин стимулирует секрецию желудочного сока.Почти у всех рожениц рН желудочного содержимого < 2,5, а более чем у 60% из них объем желудочного содержимого > 25 мл.
Беременность на печень не оказывает существенного влияния на функцию печени и печеночный кровоток. Повышение уровня щелочной фосфатазы обусловлено секрецией ее плацентой. Небольшое снижение концентрации альбумина объясняется увеличением объема плазмы.Высокий уровень прогестерона ингибирует высвобождение холецистокинина, что препятствуют полному опорожнению желчного пузыря. Последнее, наряду с изменением состава желчи, предрасполагает к образованию холестериновых камней в желчном пузыре.
Выделительная система
В первом триместре почечный кровоток и СКФ (скорость клубочковой фильтрации) увеличиваются в полтора раза, сохраняясь на этом уровне до конца беременности Уровень креатинина и AMK снижается до 0,5-0,6 мг/100 мл и 8-9 мг/100 мл, соответственно Несмотря на это, выведение мочи несколько понижено, так как в течение беременности вода накапливается. Увеличение почечного кровотока на ранних стадиях беременности может быть признаком еще не нужной в начале гиперволемии. С развитием маточно-плацентарного кровообращения постепенно происходит перестройка в пользу маточного кровообращения.
Падение объема циркулирующей крови к концу беременности, а также давление увеличенной матки на почечные сосуды ведут к уменьшению почечного плазменного тока и гломерулярной фильтрации.
Повышение гломерулярной фильтрации повышает клиренс многих плазменных субстанций, таких, как мочевина, мочевая кислота и креатинин. Однако это ведет к тому, что организм теряет и многие чрезвычайно полезные вещества, например, глюкозу (глюкозурия беременных), фолиевую кислоту и другие водорастворимые витамины, аминокислоты (аминоацидурия беременных) и йодиды.Часто наблюдается умеренная глюкозурия (1-10 г/сут), аминоацидурия и протеинурии (< 0,3 г/сут).
Обмен веществ
Обмен веществ у беременных имеет анаболическую направленность. Обмен веществ в материнских клетках по многим направлениям замедлен, что способствует повышенному поступлению питательных веществ плоду. Беременность сопровождается сложными метаболическими и гормональными изменениями, которые способствуют росту и развитию плода. Эти изменения отчасти имитируют картину при голодании: уровень глюкозы и аминокислот в крови низок, в то время как уровень свободных жирных кислот, кетонов и триглицеридов, наоборот, высок. Тем не менее, беременность является диабетогенным состоянием: уровень инсулина в крови во время беременности постоянно возрастает. Причиной относительной резистентности к инсулину является, вероятно, секреция плацентой хорионального соматомаммотропина (устаревшее название: плацентарный лактоген). В ответ на повышенную потребность в инсулине развивается гиперплазия -клеток поджелудочной железы. Секреция хорионального гонадотропина и повышенный уровень эстрогенов в крови приводят к гипертрофии щитовидной железы и увеличению уровня тироксинсвязывающего глобулина. Хотя содержание связанного Т3 и T4 повышено, уровень свободного T3, Т4 и ТТГ остается нормальным. Периферические ткани матери становятся менее чувствительными к гормону щитовидной железы. Тонус мышц понижается, вследствие чего энергии расходуется меньше. Основной обмен во второй половине беременности повышен на 15—20%. Это соответствует повышению потребления кислорода тканями матери и плода на 20%. Только одно потребление энергии плодом обусловливает увеличение расхода энергии на 10%.
Углеводный и жировой обмен
Во время беременности равным образом наблюдаются изменения углеводного и жирового обмена веществ, благоприятствующие лучшему обеспечению плода. Это ведет к уменьшению толерантности и ассимиляции глюкозы организмом матери.
Параллельно этому в плазме материнской крови на 3—4-м месяце беременности обнаруживается нарастание концентрации неэстерифицированных свободных жирных кислот, которые в отличие от глюкозы не могут в значительных количествах проходить через плаценту. Предполагают, что повышенное потребление жира компенсирует у беременных дефицит энергии, возникающий из-за частичного выпадения ассимиляции глюкозы. Благодаря этому изменению обмена веществ улучшается обеспечение плода глюкозой, которая легко проходит через плаценту.
По мнению ряда авторов, из-за гиперлипидемии септический шок, особенно часто можно наблюдать при беременности.
Содержание общих липидов в крови повышается с 600 до 900 мг к концу беременности. Повышение удерживается почти до 6-й недели после родов. Уменьшение происходит быстрее, если родильница кормит грудью.
При нормальном питании беременная к 30-й неделе беременности накапливает около 4 кг жира, вероятно, вследствие влияния прогестерона.
Белковый обмен веществ
В течение беременности отмечается положительный азотистый баланс с суточной прибавкой 2—3 г. К моменту родов кумулятивный положительный азотистый баланс приводит к накоплению 500 г азота и соответственно к 3125 г белка. Это количество необходимо для роста плода, плаценты, матки и молочных желез, а также для увеличения объема крови.
Содержание белков плазмы увеличивается при беременности почти на 15%, однако в связи с физиологической гемо-дилюцией наблюдается понижение их концентрации.
Общая концентрация белка в среднем понижается с 7,3 до 6,2 г/дл. Альбумино-глобулиновый коэффициент смещается в сторону глобулинов, так как содержание глобулинов возрастает как в абсолютных (с 96 до 116 г), так и в относительных величинах (с 3,2 до 3,3 г/дл), общее количество альбумина остается постоянным, но концентрация понижается в среднем с 4,2 до 3,1 г/дл.
Следствием относительного уменьшения альбуминов в плазме является понижение коллоидно-осмотического давления и в связи с этим — способности крови удерживать воду. Это понижение внутрисосудистого онкотического давления раньше рассматривалось как основная причина наклонности беременных к отекам.
Водный баланс
О значительной роли воды для течения беременности наиболее отчетливо свидетельствует диаплацентарный обмен воды между матерью и плодом, а также тот факт, что плод массой 113 г содержит 100 г воды. На 30-й неделе беременности ежечасно 2500 мл воды от матери поступает к плоду, причем только 0,66 мл задерживается, т. е. обменивается в 3800 раз больше воды, чем ее накапливается; иначе говоря обмен воды за каждый час выше, чем удвоенная масса плода.
Для обеспечения этого процесса в материнском организме должно быть достаточное количество воды. Дополнительно необходимо создание резервуара, чтобы выровнять колебания в приеме жидкости и вместе с тем во время жажды предотвратить повреждение плода.
В физиологических условиях организм матери задерживает в течение беременности 5—7 л воды.
Накопленная вода распределяется между тканями приблизительно следующим образом:
— Увеличение объема жидкости
— Увеличение объема плазмы
— Клеточная жидкость новообразованных тканей
— Жидкость плаценты и оболочек плода 2000 »
Всего . . . 6200 »
В настоящее время причиной задержки жидкости тканями материнского организма в течение беременности считают в первую очередь гормонально обусловленное изменение способности межклеточного основного вещества связывать воду. Преимущественное накопление жидкости в нижних конечностях можно объяснить с позиции гемодинамики — повышением венозного давления в этой области.
Маточно-плацентарное кровообращение
Маточно-плацентарное кровообращение играет ключевую роль в обеспечении жизнеспособности и развития плода. Маточно-плацентарная недостаточность является важной причиной внутриутробной задержки развития, а в тяжелых случаях приводит к гибели плода. Адекватность маточно-плацентарного кровообращения определяется маточным кровотоком и функцией плаценты. Маточный кровоток Маточный кровоток к моменту родов составляет около 10% сердечного выброса, что соответствует 600-700 мл/мин (для сравнения: маточный кровоток у небеременных равен 50 мл/мин). В норме 80% маточного кровотока приходится на плаценту, а оставшиеся 20% - на миометрий. Во время беременности сосуды матки максимально расширены, их ауторегуляция нарушена, но чувствительность к -адреномиметикам сохраняется. Изменения PaО2 и РаСО2 обычно не оказывают существенного влияния на маточный кровоток, но выраженная гипокапния (PaCO2 < 20 мм рт. ст.) может значительно снизить маточный кровоток, вызывая гипоксию и ацидоз у плода.
Функция плаценты
Плацента обеспечивает газообмен, питание и удаление продуктов жизнедеятельности плода. Плацента образована тканями матери и плода, кровь к ней поступает также от матери и плода. Обмен в плаценте происходит на площади 1,8 м2.
А. Функциональная анатомия: Плацента состоит из выростов ткани плода (ворсинок), располагающихся в сосудистых пространствах материнской части плаценты (межворсиночные пространства). Кровь матери омывает ворсинки, внутри которых находятся капилляры плода. В капиллярах плода, находящихся в ворсинках, происходит обмен веществ с материнской кровью, омывающей эти ворсинки. Через стенку этих капилляров происходит обмен между кровью матери и плода. Кровь матери поступает в межворсиночные пространства плаценты по спиральным ветвям маточной артерии, а оттекает по маточным венам. Кровь плода поступает в ворсинки из пупочного канатика по двум пупочным артериям, а возвращается к плоду по одной пупочной вене. Б. Механизм обмена веществ в плаценте: Обмен веществ через плаценту осуществлятся по одному из пяти механизмов:
1.Диффузия. O2, CO2 и небольшие ионы проникают через плаценту в результате диффузии. Большинство лекарственных препаратов, применяемых в анестезиологии, имеют молекулярный вес ниже 1000, поэтому они могут диффундировать через плаценту.
2.Объемный поток. По механизму объемного потока через плаценту проходит вода.
3.Активный транспорт. Посредством этого механизма через плаценту к плоду поступают аминокислоты, витамины и некоторые ионы (например, кальция и железа).
4.Пиноцитоз. Крупные молекулы (например, имуноглобулины) проникают через плаценту путем пиноцитоза.
5.Проникновение через дефекты. Дефекты в плацентарной мембране, делающие возможным смешивание материнской крови с кровью плода, являются, вероятно, единственной причиной иммунизации резус-отрицательной матери фрагментами резус-положительных эритроцитов плода.
