В этой области практической анестезиологии чаще приходится сталкиваться с пациентами раннего детского или старческого возраста и, следовательно, с соответствующими анестезиологическими проблемами. При наличии расстройств зрения у таких больных, как правило, имеется основная патология, например сахарный диабет, мышечная дистрофия, болезнь Дауна. Анестезия в офтальмологии должна обеспечить неподвижность глаза при сохранении низкого внутриглазного давления (ВГД) и предупредить мышечное напряжение внешних глазных мышц, кашель, тошноту и рвоту. При интраокулярных операциях в отличие от экстраокулярных (таких, как коррекция косоглазия) особое внимание уделяется стабилизации ВГД.
Проблемы
1. Дыхание. Непосредственная близость глаза к дыхательным путям в большинстве случаев требует интубации, что позволяет хирургу обеспечить хороший операционный доступ, а также нормокарбию за счет вентиляции с перемежающимся положительным давлением.
2. Внутриглазное давление. В норме оно равно 16+5 мм рт.ст. Продолжительный контроль ВГД необходим для оценки объема продукции и дренажа жидкости, а также объема стекловидного тела. Те же факторы, которые влияют на уровень ВЧД, за короткий промежуток времени могут изменить и ВГД. Например, при систолическом артериальном давлении ниже 90 мм рт.ст. ВГД уменьшается. Необходимо избегать венозного застоя (положение пациента, кашель, напряжение), равно как и вазодилатации, связанной с повышенным РаС02. Эти быстро действующие факторы нарушают состояние объемного кровотока сосудистой оболочки глаза, которое тесно коррелирует с ВГД.
Значительный подъем ВГД отмечается при выполнении ларингоскопии и интубации, особенно если они затруднены.
3. Открытый глаз. Главное условие анестезии — избегать повышения ВГД во время внутриглазного этапа операции, так как это может привести к истечению стекловидного тела. Суксаметоний повышает ВГД на 7— 12 мм рт.ст., особенно если он вводится струйно при быстрой индукции (чего следует избегать). По возможности лучше отложить операцию до спонтанного опорожнения желудка. В качестве альтернативного варианта может быть использована быстрая индукция с помощью недеполяризующих миорелаксантов. Однако если существует риск аспирации, следует своевременно предпринять необходимые профилактические меры.
4. Окулокардиальный рефлекс возникает на различных этапах операции, но чаще всего в момент тракции наружных мышц глазного яблока. Рефлекс проявляется брадикардией, эктопическим или узловым ритмом. Афферентная импульсация проходит через цилиарный ганглий к зрительной порции тройничного нерва и далее через гассеров ганглий к чувствительному ядру четвертого желудочка. Эфферентный путь лежит через блуждающий нерв. В случае появления брадикардии хирурга просят прекратить тракцию мышц. Аритмию можно устранить внутривенным введением атропина; одновременно следует оценить адекватность глубины анестезии. Целесообразность профилактических мероприятий оспаривается.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
Анестезиологические проблемы у пациентов раннего детского или старческого возраста должны приниматься во внимание в первую очередь. Необходимо, чтобы премедикация была направлена на устранение беспокойства, предотвращение тошноты и рвоты, что позволило бы избежать повышения ВГД. Взрослым пациентам назначаются бензодиазепины (мягко снижающие ВГД) и противорвотные препараты. Обычно боль не бывает сильной, поэтому от опиоидов следует отказаться. У детей чаще используется прометазин или атропин.
Проведение анестезии
1. Регионарная анестезия. Все обычные офтальмологические операции могут проводиться с регионарным обезболиванием. Необходимы тщательный подбор пациентов и послеоперационный мониторинг. Все чувствительные нервы глаза проходят позади цилиарного ганглия. Ретробульбарная блокада выполняется при повороте глаза кнутри и кнаружи. От нижненаружного угла орбиты в направлении к задней поверхности глаза вводится игла 25го размера до момента подергивания глаза. Затем вводится 2 мл 2 % раствора лидокаина. Из осложнений встречаются ретробульбарное кровотечение, приводящее к экзофтальму, окулокардиальный рефлекс, внутривенное или субарахноидальное введение местного анестетика. В конъюнктивальный мешок вводится аметокаин. Круговая мышца глаза (иннервируемая веточкой VII пары черепных нервов) также должна быть заблокирована; это достигается введением 6 мл 2 % раствора лидокаина.
2. Общая анестезия. Все анестетики, используемые для индукции, за исключением кетамина, вызывают снижение ВГД. Все ингаляционные анестетики, за исключением закиси азота, понижают ВГД (энфлюран на 30 %). Закись азота повышает ВГД, особенно если в полости глаза есть воздух или гексафторид серы, который используется при некоторых операциях на сетчатке, включая операции по ее отделению.
Недеполяризующие миорелаксанты слабо влияют на ВГД, однако кураре может несколько его снизить.
Повышение ВГД вследствие применения суксаметония можно несколько нивелировать введением ацетазоламида или бетаблокаторов. Если пациенты принимают глазные капли, содержащие экотиопат, то при использовании суксаметония может возникнуть продленное апноэ. Эти капли содержат фосфорорганические соединения, которые ингибируют холинэстеразу и используются в лечении глаукомы.
Другими причинами повышения ВГД являются гиперкарбия, гипоксемия, кашель, напряжение и повышенное ЦВД. Рекомендуется использование капнографии.
Опиоиды незначительно влияют на периоперационный уровень ВГД, но адекватная глубина анестезии позволяет удерживать его на низком уровне. Во время индукции они ослабляют эффект подъема ВГД при проведении ларингоскопии. Внутривенное введение лидокаина в дозе 1, 5 мг/кг также подавляет прессорную ответную реакцию.
Если, несмотря на адекватную анестезию, отсутствие гиперкарбии или гипертензии и наличие хорошего венозного оттока ВГД повышается, можно попытаться его снизить внутривенным введением маннитола в дозе 1 г/кг. В мочевом пузыре должен быть установлен катетер. Маннитол начинает действовать через 20 мин после введения.
Послеоперационный период
Как во время индукции, так и при пробуждении пациента нужно обеспечить гладкое течение, исключающее возникновение кашля и мышечного напряжения. Решение экстубировать пациента следует хорошо обдумать. Необходимо использовать эффективные противорвотные препараты. Проснувшийся пациент находится в постели с приподнятым головным концом; оперированный глаз должен быть как можно выше при слегка наклоненной голове. Поскольку боли обычно не бывают выраженными, лучше избегать использования опиоидов. В послеоперационный период необходимо предупреждать вероятность острого приступа глаукомы и повреждений роговицы.
