Для восстановления и поддержания проходимости дыхательных путей с помощью интубационной трубки не всегда требуется общая анестезия. Интубация, проводимая у больного в сознании, имеет определенные преимущества. Даже при использовании местных анестетиков больной сохраняет способность сопротивляться угрозе обструкции дыхательных путей. Несмотря на снижение рефлексов глотки и гортани, рвота или регургитация вызывает кашель, отрыжку или сглатывание. Основными недостатками при интубации трахеи под местной анестезией являются реакции больного в виде закрывания рта, натуживания и сглатывания, что делает процедуру затруднительной. Степень опасности для больного зависит от опыта врача, а также от психологической подготовки и объяснений, получаемых больным.
Показания.
1. Обструкция верхних дыхательных путей. Безусловным правилом в анестезиологической практике является то, что миорелаксанты не вводятся больным с обструкцией ВДП, пока нет твердой уверенности в быстром восстановлении проходимости дыхательных путей. Попытки интубации под глубокой ингаляционной анестезией также несут в себе определенный риск, ввиду чего интубация этих больных в сознании представляет безопасную альтернативу.
2. Трудная интубация. Если проведение интубации предположительно сопряжено с серьезными трудностями, эта процедура может осуществляться у больного в сознании, так как в случае неудачи больной сможет дышать, контролируя свои дыхательные пути.
3. Полный желудок. При выполнении интубации в сознании комфорт для больного приносится в жертву безопасности во избежание риска аспирации желудочного содержимого. Рекомендуется различная степень анестезии ВДП с использованием седатации или без нее. Эта методика более популярна в США, чем в Великобритании.
4. Дыхательная недостаточность. Больные с дыхательной недостаточностью часто находятся в экстремальном состоянии, когда использование препаратов, угнетающих ССС, в любой дозировке может вызвать внезапную смерть.
5. Передозировка лекарств. Больные в крайне тяжелом состоянии или в глубокой коме вследствие передозировки медикаментов могут быть интубированы без использования анестетиков или релаксантов, хотя последние способны оказать благоприятное влияние на временное повышение сердечного выброса в ответ на ларингоскопию и интубацию.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
Следует провести полную оценку верхних дыхательных путей. Доступное и спокойное объяснение плана анестезии помогает снять страх больного, что необходимо для объединения усилий врача и больного. Рекомендуется премедикация препаратами, уменьшающими саливацию (атропин, гиосцин или гликопирролат). Сухая рото-глотка снижает желание больного глотать и повышает эффективность поверхностной анестезии местными анестетиками.
Проведение анестезии
Мониторинг АД, ЭКГ и насыщения Oz следует начать до проведения интубации вслепую, которая может осуществляться через рот, нос или ретроградным способом под контролем прямой ларингоскопии (или без нее).
Методы местной анестезии
1. Поверхностная анестезия. Таблетки. За 30 мин до операции больному можно дать пососать таблетки аметокаина (60 мг), что приводит к обезболиванию слизистой оболочки полости рта и ротоглотки. Альтернативой таблеткам является полоскание лидокаином или введение лекарства с помощью небулайзера.
Поверхностная анестезия слизистой оболочки носа может быть выполнена путем тампонады носа полоской марли, смоченной в растворе местного анестетика. Наиболее часто применяется кокаин, так как он является также вазоконстриктором. Эффективно и использование шпрея с лидокаином или кокаином; при этом его постепенно продвигают в дыхательные пути. Этот метод особенно целесообразен при волоконно-оптической интубации больного в сознании, когда раствор анестетика может впрыскиваться в просвет трахеи по одному из каналов фиброскопа. Фиброскоп для интубации имеет длину не менее 25 см, диаметр — 3, 7 мм. Необходима особая осторожность, чтобы не ввести токсическую дозу препаратов, так как они быстро адсорбируются в системный кровоток через богатую сосудами слизистую оболочку.
Шприц Labat имеет изогнутый аппликатор и используется для введения местного анестетика в глотку. В позиции, когда больной сидит, а язык удерживается врачом с помощью тампона, местный анестетик свободно подается через глотку на голосовые связки. Анестезия надгортанной области может быть усилена инъекцией анестетика через щитовидно-перстневидную мембрану. Выполняется местная анестезия кожи, и тонкая игла вводится в трахею. Правильное положение подтверждается аспирацией воздуха в шприц. Больного просят сделать глубокий вдох и в конце вдоха вводят 2 мл местного анестетика. Это вызывает сильный кашель, так как жидкость раздражает трахею, и приводит к местному обезболиванию голосовых связок и надгортанной области при распространении анестетика.
2. Блокада нервов. Анатомия. Чувствительность твердого и мягкого неба, слизистой оболочки носа и носоглотки обеспечивается второй порцией тройничного нерва (верхнечелюстной). Задняя треть языка, ротоглотки и зоны миндалин иннервируются языкоглоточным нервом. Верхнегортанный нерв, являющийся ветвью вагуса, выходит к наружной и внутренней ветви большого рога подъязычной кости. Наружная ветвь иннервирует крикощитовидную мембрану, а внутренняя ветвь — слизистую оболочку гортани до голосовой щели. Чувствительность ниже голосовой щели обеспечивается нижними гортанными нервами, терминальной ветвью возвратного гортанного нерва.
а. Блокада верхнечелюстного нерва достигается введением иглы под углом 45° в основно-небный канал через большое небное отверстие в твердом небе. Может быть введено небольшое количество местного анестетика (примерно 2 мл).
б. Блокада языкоглоточного нерва может усилить обструкцию дыхательных путей вследствие потери тонуса основания языка. Это, однако, целесообразно у больных с выраженным рвотным рефлексом. Блок достигается введением изогнутой иглы ниже задней небной дужки и инъекцией 3 мл местного анестетика.
в. Проводится блокада верхнего гортанного нерва.М е т о д К р а у з е. Верхнегортаниът нерв лежит непосредственно под с.тнзнстон оболочкой гортани в грушевидной ямке. Тампон, смоченный раствором местного анестетика, плотно прижимается щипцами Краузе к грушевидной ямке и удерживается в течение 1 мин с каждой стороны.
Чрескожный блок. Верхнегортанный нерв разделяется на внутреннюю и наружную ветви на уровне большого рога подъязычной кости. Это та точка, в которой он может быть блокирован. Левый и правый нервы могут блокироваться из общей срединной точки. Проводится местная анестезия над щитовидным хрящом по средней линии, и игла продвигается латерально и краниально в направлении подъязычной кости. Игла останавливается при достижении большого рога подъязычной кости, и вводится 2 мл анестетика. Прохождение к рогу может быть облегчено легким оттягиванием подъязычной кости влево при блокаде правого нерва и наоборот.
Седатация
Для потенцирования местной анестезии при интубации больного в сознании рекомендуются различные седативные препараты, включая бензодиазепины. Важно, чтобы безопасность больного не была скомпрометирована применением этих препаратов. Используется также методика нейролептаналгезии (например, фентанил и дроперидол). Трахеальная интубация с использованием инфильтрационной анестезии может достигаться посредством трахеостомии (см. соответствующий раздел).
