Функции печени жизненно важны для процессов детоксикации метаболизма (углеводы, витамины и белки), а также иммунологических и гематологических процессов.
Печеночный кровоток (ПК) составляет примерно 1, 5 л/мин. Печень получает 25 % СВ, 30 % которого доставляется по печеночной артерии (Sa02 98 %), а остальные 70 % — по воротной вене (Sa02 70 %). Перфузионное давление в системе воротной вены низкое (8 мм рт.ст. в приносящих сосудах и 2 мм рт.ст. — в выносящих). В связи с этим небольшие изменения перфузионного давления вызывают значительные колебания печеночного кровотока. ПК подвергается влиянию СВ, АД и ЦВД. Вегетативные, метаболические и гормональные факторы также влияют на перфузионное давление в печеночной артерии и воротной вене.
Специфические эффекты анестезии
Падение печеночного кровотока чревато развитием гипоксии печени и возникновением повреждения гепатоцитов. Хотя и отмечается снижение потребления Oz печенью, падение ПК (а следовательно, и поступление кислорода) при анестезии превышает падение потребления 02 печенью. Снижение ПК на 25 % во время анестезии — обычное явление. Это относится как к регионарной, так и к общей анестезии. ВППД увеличивает печеночное венозное давление и снижает перфузию печени; гиперкапния повышает сопротивление сосудов спланхнической зоны. Гипокапнии также следует избегать, так как она вызывает падение СВ. Абдоминальная операция может снизить ПК при механической обструкции или патологическом процессе, связанном с операцией (например, механическая желтуха опухолевой или неопухолевой этиологии). Гепатотоксичные или энзимстимулирующие препараты (например, барбитураты), используемые при анестезии, также могут вызвать повреждение печени.
Таким образом, аномальные ФПП почти неизбежно ухудшаются при анестезии. Впрочем, анестезия — лишь один из многих факторов, способных привести к ухудшению функции печени. Другие причинные факторы включают сепсис, травму, переливание крови, инфекции, поражающие печень, парентеральное питание и применение гепатотоксичных препаратов. Периоперативное голодание истощает запасы гликогена и вместе с метаболическим ответом на операцию вызывает усиление катаболизма белков и жиров.
Галотановый гепатит
Галотан был внедрен в 1956 г., когда сообщений о случаях гепатита было немного. В целом послеоперационная желтуха встречается относительно часто, но в каждом случае необходимо исключить диагноз галотанового гепатита. Современные им-мунологические достижения позволили разработать чувствительные специфичные тесты, использующие плазму больного и гепатоциты кролика, измененные под воздействием галотана. При осуществлении национальной программы исследования галотана было изучено 250 000 случаев галотановой анестезии (из общего числа 800 000); при этом частота фатального некроза печени составила 1:35 000. Дети более резистентны к галотану, и диагноз галотанового гепатита у детей является спорным. Частота его развития у детей 1:82 000. Группу наибольшего риска представляют женщины средних лет с ожирением, у которых имеет место повторное применение галотана, особенно при наличии в анамнезе легкой гипертермии и желтухи вследствие анестезии. Однако галотановый гепатит может наблюдаться и после однократного применения. Наличие необъяснимой гипертермии или желтухи вследствие применения галотана служит противопоказанием для его повторного использования у данного больного.
Возможные механизмы галотанового гепатита
Легкое изменение ФПП после анестезии галотаном встречается часто (20 %), тогда как некроз печени возникает весьма редко. Это может быть обусловлено различными этиологическими механизмами.
1. Гепатотоксичные метаболиты. Примерно 20 % галотана метаболизируется. Если галотановый гепатит связан с прямой гепатотоксичностью, вызываемой обычным метаболитом галотана, тогда повреждение печени должно быть дозозависимым, все подвергшиеся галотановой экспозиции должны иметь определенную степень поражения, а заболевание должно быть легко воспроизводимым на моделях животных. Однако ни один из этих критериев не имеет места. Метаболизм галотана обычно бывает окислительным, но он может стать редуктивным, вследствие чего образуются гепатотоксины (возможно, свободные радикалы).
2. Гипоксия печени. Она обусловливает переход обычного окислительного метаболизма галотана на редуктивный путь с образованием гепатотоксинов. Снижение ПК любой этиологии уменьшает поступление 0^ в печень.
3. Иммунологические механизмы. Было показано образование антител к микросомам печени, а также сенсибилизация лейкоцитов к гепатоцитам. Этот процесс может быть опосредованным гаптенами. Материнская молекула галотана не является “антигеном”, но иммунный стимул, возможно, является его метаболитом. Галотановые антитела обнаруживаются в плазме 70— 80 % больных с галотановым гепатитом, но это не коррелирует с тяжестью повреждения и исходом. После анестезии галотаном редко наблюдается эозинофилия, но клинические признаки анафилаксии (сыпь, артралгия, лейкоцитоз) подтверждают диагноз галотанового гепатита.
