Управляемая гипотония была введена в практику в 1948 г. Griffits и Gillie и со временем стала широко применяемым методом. Однако необходимость ее использования и оптимальный уровень гипотонии остаются спорными вопросами. Гипотензивная анестезия используется для улучшения условий операции при обширных вмешательствах в области головы, шеи и ЛОР-органов, а также при пластических, ортопедических и микрохирургических операциях. Этот метод позволяет уменьшить кровопотерю и потребность в трансфузии крови. При крупных онкооперациях с использованием управляемой гипотонии выживаемость в послеоперационный период повышается. Гипотония может потребоваться во время нейрохирургических операций по поводу аневризмы, особенно в случае разрыва сосуда. Противопоказаниями для искусственной гипотонии являются гипертензия, ИБС, заболевания клапанов сердца, инсульт в анамнезе, гиповолемия, беременность, анемия, заболевания почек и печени. Тяжесть двух последних усугубляется при снижении органного кровотока. Этот метод противопоказан также при глаукоме у больных, принимающих ганглиоблокаторы.
Проблемы
1. Церебральные. Мозговой кровоток сохраняет ауторегуляцию при САД от 50 до 130 мм рт.ст. Церебральная перфузия подвержена влиянию ВЧД и венозного давления. Следует поддерживать нормокапнию, так как вазоконстрикторный эффект гипокапнии теряется при САД ниже 35 мм рт.ст. Прямые вазодилататоры (ганглиоблокаторы) сохраняют ауторегуляцию при давлении ниже нормального. Больные в сознании легко переносят падение САД ниже 35 мм рт.ст.
2. Кардиальные. Коронарная перфузия зависит от перфузионного давления, напряжения стенки и временного отношения диастола—систола, так как 75 % коронарной перфузии в норме происходит во время диастолы.
3. Почечные. Недостаток перфузии и, следовательно, фильтрации наблюдается при САД ниже 60 мм рт.ст. Низкое перфузионное давление активизирует систему ангиотензин—ренин. После длительной гипотонии рекомендуется маннитол.
4. Легочные. Гипотония увеличивает мертвое пространство, ухудшает соотношение вентиля -ция/перфузия и снижает ФОЕЛ. Некоторые гипотензивные препараты могут вызвать гипоксическую легочную вазодилатацию.
Анестезиологическое обеспечение
Оценка и премедикация
Препараты с анксиолитическим и седативным эффектами помогают предотвратить тахикардию и гипертензию до индукции анестезии.
Проведение анестезии
Наиболее важными моментами являются премедикация, операционное положение и выбор компонентов анестезии. Мониторинг целесообразно начать до введения гипотензивных препаратов. При необходимости глубокой гипотонии лучше провести прямое измерение АД. Обязательно получение ЭКГ. Если ожидается большая кровопотеря, рекомендуется мониторинг ЦВД. Во время гипотонии показан мониторинг ЦНС с ЭЭГ, контролем функции мозга и напряжения кислорода в яремной вене. Наблюдаемые изменения трудны для интерпретации, а при послеоперационном нейрофизиологическом тестировании не отмечается корреляции между ухудшением состояния и гипотонией.
Функция почек контролируется при определении объема мочи через катетер. Анализ газов крови проводится с целью определения КЩР. Легочный газообмен при гипотонии контролируется с помощью капнографии и оценки артериальных газов. При низкой периферической перфузии пульсоксиметрия может быть невыполнимой. Кроме того, измеряется температура тела.
Снижение АД во время анестезии может достигаться разными путями.
1. Летучие анестетики снижают стимуляцию барорецепторов ствола мозга.
2. Летучие анестетики влияют на сосудистый центр ствола мозга, вызывая падение сосудистого тонуса.
3. Эпидуральная/спинальная блокада снижает симпатическую импульсацию.
4. Возможно введение специфических альфа и бетаблокаторов или ганглиоблокаторов.
5. Прямые вазодилататоры, влияющие на сопротивление сосудов, включают гидралазин, нитропруссид, АТФ, ГТН (глицеринтринитрат) и динитраты. Эти препараты влияют также на емкость сосудов (вены); они перечислены выше в порядке возрастания силы их действия.
Послеоперационный период
Гипотония может сохраняться в начале после операционного периода. До нормализации АД осуществляется инвазивный мониторинг, а также тщательный сестринский контроль.
Осложнения гипотонии
Частота летальных исходов, связанных с применением метода управляемой гипотонии, незначительна. Однако могут наблюдаться нефатальные осложнения, такие как головокружение, отсроченное пробуждение, ретинотромбоз, ДВС, анурия, олигурия, церебральный тромбоз и инфаркт миокарда. Частота серьезных побочных эффектов низка. Для снижения риска осложнений безопасным пределом САД представляется его уровень в 50 мм рт.ст. Проблемы взаимодействия лекарств, ретракции ишемии и реактивного кровотечения нужно принять во внимание до начала применения управляемой гипотонии.
