Внутрижелудочковое кровоизлияние и гидроцефалия

Первичные внутрижелудочковые кровоизлияния (ВЖК) представляют собой отдельную сущность и возникают из внутрижелудочковых структур, таких как хориоидное сплетение; прогноз при них обычно более благоприятный, чем при вторичных ВЖК. Вторичные ВЖК возникают у больных с внутримозговыми кровоизлияниями с частотой до 40%, и у больных с субарахноидальными кровоизлияниями с частотой до 20%. Имеются убедительные свидетельства тому, что ВЖК является важным фактором, определяющим летальность после мозговых кровоизлияний. Ретроспективные исследования установили, что наличие крови в желудочках и ее количество, время до очищения желудочков и развитие гидроцефалии являются независимыми прогностическими факторами неблагоприятного прогноза. Развитие гидроцефалии вследствие ВЖК могут обуславливать два различных механизма: в острой фазе обструкция третьего и четвертого желудочков приводит к обструктивной гидроцефалии; позже возможно развитие мальрезорбтивной (т.е. обусловленной недостаточной резорбцией ликвора) гидроцефалии вследствие утраты пахионовыми грануляциями их функции.

Лечебный подход выбора – внешний дренаж желудочков (ВДЖ). Обычно дренаж осуществляется на стороне кровоизлияния. В случае окклюзии отверстия Монро может быть необходимым двустороннее дренирование. Обычно дренирование продолжают до тех пор, пока рассосется сгусток в желудочке, и нормализуется циркуляция ликвора. Применение внутрижелудочкового тромболизиса было предложено для ускорения растворения сгустка крови в просвете желудочка, сокращения продолжительности ВДЖ, уменьшение частоты и тяжести открытой гидроцефалии, снижения обусловленной ВЖК летальности. Клинический опыт применения этого подхода вырос на протяжении последних лет. Применение урокиназы и стрептокиназы было вытеснено внедрением рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (рТАП), дозы которого варьировали в пределах от 4 до 20 мг. К возможным осложнениям относят вторичное кровоизлияние и инфицирование. Поэтому, прежде чем выполнять внутрижелудочковый лизис, необходимо исключить сосудистую мальформацию посредством компьютерно-томографической (КТ) или обычной ангиографии.

Другой подход к сокращению потребности в ВДЖ заключается в постановке люмбального дренажа. В ретроспективной серии клинических случаев, включавшей 55 больных с ВЖК, Huttner et al. (2007) изучали эффект постановки люмбального дренажа на продолжительность потребности в ВДЖ. Постановка люмбального дренажа выполнялась больным со стойкой гидроцефалией после полного очищения третьего и четвертого желудочков. В этих случаях предполагалось наличие сообщения между внутренним и наружным ликворными пространствами, и при пережатом ВДЖ выполнялось люмбальное дренирование. ВДЖ открывали только при повышении ВЧД. Как только пережатие ВДЖ становилось переносимым в течение 24 часов без повышения ВЧД, и при компьютерной томографии не обнаруживалось расширения желудочков, ВДЖ удаляли. В этой небольшой серии случаев люмбальное дренирование сокращало продолжительность потребности в ВДЖ и снижало потребность в вентрикулоперитонеальном шунтировании. Авторы не сообщали о повышении риска осевого вклинения или инфекционных осложнений.