Особенности обследования пациента с хронической болью
… у пациентов с хронической болью, в отличие от пациентов с острой болью, развиваются специфические психологические проблемы, связанные с отсутствием облегчения боли.
Несмотря на то, что для выявления причины болевого синдрома обязательным является тщательное клинико-инструментальное соматическое, неврологическое и, при необходимости, психологическое и психиатрическое обследование пациента, во многих случаях уже правильно проведенный опрос позволяет с большой степенью точности дифференцировать ноцицептивный, невропатический и психогенный болевые синдромы.
При опросе пациента необходимо уточнить длительность боли, возможные причины, с которыми он сам связывает развитие заболевания, а также иные факторы, которые могли оказать влияние на появление болевого синдрома. Следует выяснить, что изменилось в жизни и самочувствии пациента за время, прошедшее с момента появления боли, попросить описать ее характер, интенсивность, время возникновения и длительность, а также локализацию и факторы, усиливающие и уменьшающие ее.
Также необходимо собрать полный анамнез жизни, актуального и других заболеваний, данные о лечении, проведенном по поводу настоящего заболевания (эффективность, переносимость отдельных ее видов). Важно уточнить, как наличие боли повлияло на повседневную жизнь пациента, его взаимодействие с окружающими, профессиональную деятельность. Необходимо выяснить наличие/отсутствие наркотической или лекарственной зависимости, сопутствующих психических заболеваний.
Несмотря на различающиеся описания боли разными пациентами, важно суметь выделить характеристики, позволяющие предположить патофизиологический механизм, лежащий в основе формирования ощущения боли. Так, наличие острой, четко локализованной боли, быстро регрессирующей на фоне приема анальгетиков и не сопровождающейся изменением поверхностной чувствительности, характерно для ноцицептивных болевых синдромов.
Возникновение стреляющей, жгучей, плохо локализованной боли, сопровождающейся изменением чувствительности в зоне иннервации поврежденного нерва или корешка, характерно для периферического невропатического болевого синдрома. Нередко в этом случае уже при расспросе пациента можно выявить симптомы чувствительных нарушений: аллодинию, парестезии и дизестезии.
У пациентов с невропатическими болевыми синдромами отмечается различная комбинация позитивных и негативных чувствительных, двигательных и вегетативных нарушений. Позитивные чувствительные симптомы включают боли, парестезии (неболевые спонтанные ощущения – ползание мурашек и т.п.), дизестезии (неприятные спонтанные или индуцированные ощущения), гипералгезию (усиленное ощущение болевого стимула) и аллодинию (болевые ощущения, возникающие при воздействии неболевого раздражителя).
Предпринимались попытки соотнести отдельные симптомы невропатической боли с механизмами их развития и патофизиологически обоснованно разработать терапию невропатических болевых синдромов. Однако на современном этапе знаний о механизмах невропатической боли реализовать такой подход клинически не удается. Дело в том, что а развитие одного симптома могут «отвечать» несколько патофизиологических механизмов, а один и тот же патофизиологический механизм может проявляться разными клиническими симптомами, то есть отсутствует специфичность клинико-патофизиологической связи.
Так, например, развитие аллодинии может быть связано с изменением функционального состояния и связей нейронов заднего рога; с ослаблением нисходящих тормозных антиноцицептивных влияний или, напротив, с усилением нисходящей, активирующей ноцицептивные структуры задних рогов, афферентации из головного мозга. В то же время повышение числа натриевых каналов на мембранах поврежденных периферических аксонов может клинически проявляться: аллодинией, сочетающейся со стреляющими болями, парестезиями и другими изменениями болевой чувствительности.
(!) Причудливые описания болевых ощущений – сенестопатии, - позволяют заподозрить наличие психогенного болевого синдрома, однако его диагностика возможна лишь после полного исключения всех возможных иных причин формирования боли.
G. Waddell с соавт. описал ряд проявлений болевого поведения у пациентов со скелетно-мышечными болями в спине. Было выявлено семь основных «неанатомических» или поведенческих симптомов, основанных на жалобах и данных анамнеза:
(1)боль на вершине копчика; (2)боль во всей ноге; (3)онемение всей ноги; (4)ощущение, что «подкашиваются ноги»; (5)отсутствие периодов без боли на протяжении последнего года; (6)непереносимость или неадекватные реакции на различные медицинские воздействия; (7)экстренные госпитализации по поводу болей в пояснице.
Также были выделены «неанатомические» или поведенческие симптомы, основанные на данных обследования пациента; к ним отнесено значительное увеличение угла подъема ноги во время оценки симптома Ласега при отвлечении внимания; отвлечение внимания не должно быть болезненным, неожиданным или пугающим. Самым простым является наблюдение за пациентом, когда он думает, что за ним не ведется профессиональное наблюдение: при одевании, раздевании, вставании с кушетки.
Если симптом Ласега положителен при стандартном обследовании, всегда следует попытаться провести его при отвлечении внимания. В частности, можно просто попросить пациента сесть на кушетке (без спуска с нее ног – симптом посадки). Исследуя коленные и ахилловы рефлексы, можно попросить больного выпрямить ногу для «обследования коленного сустава» или вызывания подошвенного рефлекса. Учитывая возможность физиологического изменения угла подъема прямой ноги в положении лежа и сидя на 10 -20° за счет изменения лордоза и положения таза, значимой считается разница, как минимум, в 40°.
Используются и имитационные тесты, направленные на создание у пациента впечатления о совершаемом воздействии на поясничный отдел позвоночника при отсутствии такового воздействия в действительности. Одним из имитационных тестов является давление на область макушки находящегося в вертикальном положении пациента. Появление при этом боли в поясничном отделе позвоночника является поведенческим симптомом. При проведении того теста у пациента может возникнуть боль в шейном отделе позвоночника, которая не является признаком болевого поведения, а может быть связана с изменениями позвоночника или компрессией шейных корешков. В таком случае можно применить давление на надплечья.
Боль в поясничной области у отдельных больных может также отмечаться при имитации ротации, когда исследующий намеренно исключает из движения поясничный отдел позвоночника, а вращение осуществляется за счет движения в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах.
При проведении обследования важно избегать какого-либо внушения. Следует задавать вопрос типа: «Что вы чувствуете, когда я делаю это?», а не: «Не больно ли это?».
Другими поведенческими симптомами являются наличие распространенной поверхностной болезненности, которая может возникать при легкой пальпации, и в отдельных случаях распространяется от затылка до копчика, ограничиваясь средними подмышечными линиями, и неанатомическое (регионарное, «ампутационное») распределение двигательных и чувствительных нарушений.
В повседневной активности наиболее частыми признаками неадаптивного болевого поведения являются:
(1)использование вспомогательных средств для передвижения: палок, костылей, или даже кресла; (2)проведение большей части лежа; (3)необходимость в посторонней помощи (одевание, обувание, мытье головы и т.д.).
(!) Необходимо подчеркнуть, что мнение о том, что наличие болевого поведения само по себе свидетельствует об отсутствии органической основы для формирования болевых ощущений, является неверным.
Еще одной важной характеристикой эмоционально-когнитивной сферы у психосоматических больных, в том числе у ряда пациентов с хронической болью, является алекситимия (дословно – «отсутствие слов для описания чувств»). Пациенты с алекситимией характеризуются трудностью вербализации своих ощущений, ограничением символического мышления и бедностью фантазии.
Ряд пациентов испытывают трудности в определении (идентификации) и описании собственных чувств; затруднение в проведении различий между чувствами и телесными ощущениями. Они скорее сфокусированы на внешних событиях, связанных с заболеванием, нежели на описании внутренних ощущений, в том числе и характеристик боли. Так пациенты могут многословно описывать проводимые обследования, визиты к различным врачам, принимаемые медикаменты и практически ничего не могут сообщить о характеристиках боли, особенностях течения заболевания, даже при проведении целенаправленного расспроса.
