… в теле человека более 600 скелетных мышц, общая масса которых составляет до 40% массы тела, и каждая из этих мышц может стать источником боли.
Как известно, для констатации наличия у пациента миофасциального синдрома (МФС) необходимо наличие в обязательном порядке всех пяти «больших» диагностических критериев (1 - жалобы на локальную или региональную боль; 2 - ограничение объема движений; 3 - пальпируемый в пораженной мышце «тугой» тяж; 4 - участок повышенной чувствительности в пределах «тугого» тяжа, то есть наличие триггерной точки - ТТ; 5 - характерная для данной пораженной мышцы зона отраженной боли) и наличие одного из трех «малых критериев (1 - воспроизводимость боли при стимуляции триггерных точек; 2 - вздрагивание при пальпации триггерной точки пораженной мышцы; 3 - уменьшение боли при растяжении пораженной мышцы).
Таким образом, миофасциальный синдром лица – это, прежде всего болевой синдром лица. Согласно диагностическим критериям миофасциального синдрома «удовлетворять всем их требованиям» в области лица может лишь одна группа мышц – это (!) жевательные мышцы, поскольку только лишь указанные мышцы в области лица обеспечивают пространственно значимый «объем движений», организованы в «миофасциальные пучки», имеют высокую и длительную (часто) кинетическую и статическую (изометрическую) нагрузку, что является способствующими факторами возникновения миофасциального синдрома в области лица.
В группу «жевательных мышц» входят следующие мышцы: (1) musculus temporalis (височная мышца) - самая большая из жевательных мышц, начинается от височной кости и внутренней поверхности одевающего ее влагалища; волокна ее сходятся лучеобразно, переходят в сухожилия и в виде широкого сухожилия проходят под скуловую дугу и прикрепляются к венечному отростку нижней челюсти; поднимает нижнюю челюсть, а если последняя была выдвинута вперед, то притягивает ее обратно; (2) musculus masseter (жевательная мышца) - четырехугольная мышца, начинающаяся на нижнем крае и внутренней поверхности скуловой дуги и прикрепляющаяся к наружной поверхности ветви нижнечелюстной кости; состоит из более поверхностного большего переднего отдела, волокна которого идут спереди и сверху вниз и назад, и меньшего более внутреннего заднего, волокна которого направлены сзади и сверху вперед и вниз; поднимает нижнюю челюсть, а передним отделом выдвигает вперед; (3) musculus pterygoideus internus (крыловидная внутренняя мышца) - начинается в крыловидной ямке и прикрепляется к нижней половине внутренней поверхности ветви нижней челюсти; указанная мышца поднимает челюсть и выдвигает вперед; если действует лишь одна из них, то челюсть движется в противоположную сторону; (4) musculus pterygoideus externus (наружная крыловидная мышца) - начинается от наружной пластинки крыловидного отростка, а отчасти от основания большего крыла основной кости и прикрепляется к передней и внутренней стороне шейки нижней челюсти и к внутреннему краю межсуставного хряща нижнечелюстного сочленения; если действуют обе мыщцы (3 и 4), то челюсть подвигается вперед; если же одна, то происходят сильные боковые движения, служащие для растирания пищи; (5) musculus biventer s. digastricus maxillae inferioris (двубрюшная нижнечелюстная мышца) - начинается от нижнего края подбородка и прикрепляется к сосцевидному отростку височной кости; название получила потому, что состоит из двух мышечных отделов (последовательных), соединенных между собой сухожилием, которое связано с подъязычной костью; опускает нижнюю челюсть.
Механизм развития миофасциального синдрома лица рассматривают как осложнение длительного напряжения жевательных мышц, без их последующей релаксации. При этом вначале в мышце возникает остаточное напряжение, затем в межклеточном матриксе формируются локальные триггерные уплотнения, когда межклеточная жидкость трансформируется в миогеллоидные уплотнения. Эти миогеллоидные узелки (триггерные точки) и служат источником патологической импульсации в высшие отделы центральной нервной системы, при напряжении или растяжении жевательной мышцы в процессе ее обычного функционирования. Наиболее часто миогеллоидные узелки, образуются в крыловидных мышцах, ввиду их анатомо-функциональных особенностей. В покое такие измененные (укороченные, спазмированные) мышцы имеют непроизвольную активность моторных единиц, направленный на защиту мышцы от чрезмерной нагрузки. Подобный рефлекторный мышечный спазм может развиться и в соседних мышечных группах, чаще всего – перикраниальных. Формированию миофасциального синдрома лица способствуют и патологические двигательные привычки при эмоциональном стрессе – наклон головы в сторону, стискивание зубов, гримасы, выражающие неудовольствие. Многие исследователи главную роль в этиологии и патогенезе миофасциального болевого синдрома лица отводят психогенным факторам. Подчеркивают ведущее значение негативного эмоционального воздействия, потому, что у человека в таких ситуациях возникает стереотип мышечной реакции на дистресс – стискивание зубов и напряжение мышц плечевого пояса, что со временем приводит к формированию миогеллоидных уплотнений. Такое моторное сопровождение дистресса отражает вегетативные реакции эрготропного типа, когда в процессе эволюции у наших предков, выработался и закрепился основной ответ на угрожающую ситуацию – реакция «борьбы или бегства». Начальная готовность к активному мышечному действию в проявлялась в выразительных угрожающих жестах со стороны жевательной, мимической мускулатуры, плечевого пояса. При последующих моторных актах (борьба или бегство) восстанавливалось нормальное физиологическое соотношение биохимических веществ и миогеллоидные узелки в напряженных мышцах не образовывались. В современном обществе полнощенного мышечного реагирования на микросоциальные стрессовые реакции не происходит, а при их повторении и закреплении в виде моторного стереотипа, через определенное время формируются миогеллоидные уплотнения.
Таким образом, миофасциальный синдром лица представляется как психосоматическое или психопатофизиологическое расстройство, которое развивается вследствие стресса или тревожно-мнительного состояния (проявляющиеся такими психофизиологическими феноменами, как напряжение мышц, стаскивание зубов, скрежетание зубами по ночам - бруксизм). Также к наиболее частым этиологическим факторам, которые вызывают миофасциальный синдром лица, относятся: нарушения прикуса (или синдром Костена); отраженные боли от мышц шеи и верхнего плечевого пояса.
Очень часто результатом длительного существования миофасциального синдрома лица является развитие болевого дисфункционального синдрома височно-нижнечелюстного сустава (вторичный синдром Костена), поскольку его нормальное состояние (функционирование) очень сильно зависит от функционирования жевательных мышц. Поэтому миофасциальная дисфункция лица рано или поздно приводит к дисфункции (с болевыми появлениями) височно-нижнечелюстного сустава. (!) Термин «болевой дисфункциональный синдром височно–нижнечелюстного сустава ввел Шварц (1955), описавший главные его проявления: (1) нарушение координации жевательных мышц; (2) болезненный спазм жевательной мускулатуры; (3) ограничение движений нижней челюсти.
Клиническая картина МФС лица (Д.М. Ласкин, 1969): лицевая боль, болезненность при исследовании жевательных мышц, ограничение открывания рта, щелкание в височно–нижнечелюстном суставе. В жевательной мускулатуре больных с МФС лица выявляются болезненные уплотнения, в толще которых имеются участки гиперчувствительности – мышечные триггерные точки. Растяжение или сдавливание участка жевательной мышцы, с находящееся в ней триггерным пунктом, приводит к боли, распространяющееся на соседние зоны лица, головы, шеи, обозначаемые как «болевой паттерн мышцы». При этом болевой паттерн не соответствует невральной иннервации, а лишь определенную часть склеротома. Обычно боль из жевательной мускулатуры распространяется на ушную раковину, оромандибулярную и, височную область, зубы верхней и нижней челюсти.
Лечение миофасциального синдрома лица следует начинать с анализа причин, вызвавших заболевание. Часто можно отметить сочетание нескольких этиологических факторов. Так, например, у пациента с неправильным прикусом (который способствует возникновению дисфункции височно-нижнечелюстного сустава с последующей дисфункцией жевательных мышц) могут возникать эмоциональные расстройства в результате перенесенного стресса, обусловливающие повышенное напряжение жевательных мышц, что и является непосредственным провоцирующим фактором для возникновения миофасциальных расстройств. Сочетание отраженных болей от мышц верхнего плечевого пояса и шеи с эмоциональными нарушениями тревожно-депрессивного или ипохондрического характера также может способствовать формированию стойкой миофасциальной дисфункции на лице. Таким образом, анализ причин и их удельного веса в патогенезе миофасциальных расстройств на лице является основой комплекса терапевтических мероприятий. В комплексную терапию МФС лица входят: коррекция прикуса, ограничение нагрузки на жевательные мышцы (противопоказана жевательная резинка). При наличии ТТ в жевательных мышцах хороший эффект обеспечивают их блокады с новокаином, сухая пункция. Показаны постизометрическая релаксация пораженных мышц, массаж лица, физиотерапия, иглорефлексотерапия. Обычно, хороший эффект оказывают компрессы с димексидом на область жевательной и височной мышц. Для фармакологической терапии миофасциального синдрома лица используют миорелаксанты (сирдалуд, баклофен, мидокалм), психотропные средства (транквилизаторы и антидепрессанты), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, вольтарен, мелоксикам и др.), витамины.